2018陈彤云教授治疗痤疮经验总结

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　　[摘要]陈彤云教授治疗痤疮经验丰富，善从湿、热、毒、瘀入手，基础方为茵陈蒿汤加减，具体药物为：茵陈、连翘、丹参、野菊花、虎杖、当归、川芎、黄连、黄柏、土茯苓。解决了痤疮发病过程中的湿、热、毒、瘀问题。其中肺经热盛证基础方加用枇杷清肺饮，脾虚湿蕴证在基础方上合健脾除湿类药物，胃肠湿热证基础方合黄连解毒汤或防风通圣丸加减，冲任不调证以基础方合丹栀逍遥散加减，痰湿蕴结证基础方合二陈汤或海藻玉壶汤加减。
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　　[关键词]痤疮；肺经热盛证；脾虚湿蕴证；胃肠湿热证；冲任不调证；痰湿蕴阻证
　　[中图分类号]R758.73+3 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）02-0136-04
　　痤疮是一种发生于毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，高发年龄为16～40岁。根据皮损面积及严重程度可分为Ⅳ级。中医古籍中又根据其特点，将其称为“痤”、“小疖”“肺风粉刺”、“面面包”等。
　　1病因病机
　　中医辨证四诊合参，中医皮肤外科的望诊尤为重要，望诊主要望神色、舌象以观整体，陈教授博览古籍，并结合多年临床经验，认为本病与肺、胃、肝、脾诸多脏腑经脉关系最为密切，与湿、热、痰、瘀等病理因素有关。对本病的总体认识为：痤疮患者多先天肾水不足，相火过旺；后天多责之脾胃肝胆；或饮食不节伤脾，脾虚运化水湿无力，湿邪内生，外发肌肤；或平素情绪不舒郁结伤肝，肝木克脾土，以致脾失健运，湿浊即生；循经上熏于肺，阻滞气血，血瘀凝滞，发于肌肤而成。阳明经主面部，皮毛属肺，肺又与大肠相为表里，故粉刺的中医辨证，其病位在肺（大肠）、脾（胃），肝、肾。致病因素为湿、热、毒、瘀。中医皮肤科侧重于皮损辨证，其中湿邪阻滞可致粉刺形成。红色丘疹多辨为热在腠理；湿热瘀滞，腐肉为脓形成脓疱皮损。湿热阻滞与瘀血互结多是结节、囊肿等皮损发生的重要因素；瘢痕多为气滞血瘀；炎性色素沉着辨证属余热未清，气滞血瘀；湿热内蕴是造成皮脂分泌增多的主要因素，而且机体皮脂分泌溢出过多也是本病最基本的发病原因。
　　陈教授对痤疮病因病机认识的理论基础源于中医古代文献。其大致分为以下三种类型：①湿邪：经云：“汗出见湿，乃生痤痹。……劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。”说明痤疮的发病基础为湿邪内蕴；②血热：《肘后备急方》日：“年少气充，面生施疮”。《外科正宗》：“肺风属肺热，粉刺、酒鼓鼻、酒刺属脾经。此四名同类，皆由血热郁滞不散。又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。经所谓有诸内形诸外，当分受于何经以治之”。提出了年轻人因血气方刚，气血充盈，乃生此病。明?申斗垣《外科启玄》：“粉刺属肺，……总皆血热郁滞不散。宜真君妙贴散加白附子敷之，内服枇杷叶丸，黄芩清肺饮。”上述观点都支持了粉刺的发病机制以血热为主。血热，循经上熏头面而发此病。因此陈教授治疗痤疮除脏腑辨证外也依气血辨证；③瘀毒：《素问》：“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤”。王冰注：“痤谓色赤嗔愤，内菹血脓，形小而大如酸枣，或如按豆。此皆阳气内郁所为。”支持了痤疮的发病机制也有邪气聚结不散的因素。2辨证论治
　　结合古代医家的观点，陈教授认为痤疮辨证论治应以湿、热、毒、瘀四方面为主，多与肺（大肠）、脾（胃）、心、肝、肾等脏腑有关。在此基础上，陈教授自拟治疗痤疮基本方为：茵陈、连翘、丹参、野菊花、虎杖、当归、川芎、黄连、黄柏、土茯苓。
　　方解：陈教授结合望、闻、问、切四诊合参资料，结合痤疮的皮损表现及分布特点，从整体观念出发，结合古代医家对痤疮的认识，痤疮好发于的部位以面部为主，甚则胸背，是为手足阳明经所过之处。中医理论认为，阳明主面。肺主皮毛，与大肠互为表里。手太阴肺经、足阳明胃经均行于面部、前胸部。故依经络辨证，其发病，首推肺胃肠。肺胃脏腑蕴热，循经上于胸面故而上部位起疹色红。痤疮患者往往表现为皮脂溢出多，脓疱、囊肿并发，中医辨证为湿邪为患，湿邪形成一方面为脾虚不运，一方面为肝经郁热，客犯脾土，临床中痤疮患者往往伴有急躁易怒，口干口苦，大便干，小便黄，且痤疮多发于青壮年，面临的生活工作压力较大，心火、肝火偏旺，日久致肝气郁结。且中医有“诸痛痒疮，皆属于心”的理论。因此，痤疮的发病与肝经、心经也有密切的关系。“疖，小肿也”。痤疮皮损或为丘疹、粉刺、或为脓疱、囊肿、结节均为湿、热、毒邪聚结不散，另外，陈教授在治疗上参考吴鞠通所言“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故在基础方中，清热、利湿、解毒综合运用。
　　方中连翘、黄连、丹参、野菊花归心、肝经，清心、肝之火，解毒散结消肿；茵陈、黄柏入肝胆经，清肝经湿热；土茯苓归肝、胃经，主治痈肿，瘰疬、虎杖归肝、胆、肺经，清利湿热解毒通络；当归、丹参、川芎活血化瘀，消肿止痛，且当归、丹参性温，温通经络气血，反佐诸寒凉药物，以防苦寒之品伤及脾胃。
　　2.1肺经热盛证：辨证要点：面部、胸、背等皮脂溢出部位多发粟米大小丘疹、粉刺、小脓疱；面部“T型区”，即额、鼻周、口周皮肤皮脂溢出较多，可有痒，伴口干咽燥、舌?|红、苔薄黄、脉浮数或滑数。
　　陈教授认为温病学派中有“斑出阳明，疹出太阴”之说，治疗此型多偏重清肺。选择用药，参考治疗“上焦如羽，非轻不举”之义，多选用花类药物，取其轻清上扬之性，以达到“轻可去实”之效。其中，偏风热者，可见面部丘疹色红、瘙痒，伴口干咽燥。治宜疏风宣肺清热，在基础方的基础上可加用枇杷清肺饮（枇杷叶、桑白皮、金银花、野菊花、牛蒡子、生石膏、黄芩等）；偏血热者，可见面红，皮疹密集分布，或有脓头，皮疹多有痒痛，常伴发口干渴、溲黄、便干、舌质红、苔黄、脉浮数。治疗在基础方上加用清热解毒凉血类药物，如：鱼腥草、黄芩、生栀子、草决明、百部、北豆根、大青叶、生地榆等，方中除鱼腥草、北豆根、黄芩、百部等入肺经，疏风清热解毒外；以草决明清肠中积热，泻热通便。更加大凉血药物，如：大青叶、赤芍、生地榆、丹皮等凉血清热。
　　陈教授认为本型多见于青少年，皮疹多好发于额、鼻两侧。究其原因是由于素体阳热偏盛，或饮食不节，如：嗜食辛辣刺激、油炸食品及腥膻发物等食物，辛入肺、饮食入胃，肺与大肠相表里，湿热蕴积，大便干结，胃腑不通，日久化热，循经上蒸于肺。治以清解肺胃之热、解毒凉血。此型相当于西医分级的Ⅰ、Ⅱ级。   　　2.2脾虚湿蕴证：辨证要点：重者头皮、面部油脂溢出多，头面，甚或胸背丘疹、粉刺、脓疱多发，皮疹色淡红或与皮色相同；自觉症状不明显，轻者仅口唇周围皮损多见。病程缠绵难愈。多伴有倦怠乏力，口淡无味，或脘腹胀满，大便粘滞不爽或秘结不畅，舌质淡红，舌体胖大，苔腻，脉滑数。此型相当于现代医学对痤疮分级的Ⅱ、Ⅲ级。
　　陈教授认为此型多从脾治，究其病因：或平素饮食不节伤脾胃，或忧思日久等致脾失健运，水谷不运，生湿化热，循经上犯蒸颜面而发病。在基础方上合健脾除湿类药物，如：薏苡仁、茯苓、生枳壳、荷叶、藿香、佩兰、焦三仙等以健脾利湿解毒。伴纳呆、呕恶或腹胀、为湿浊中阻，可加槟榔、蔻仁、砂仁等以芳香化湿；若大便秘结不通，属脾气虚便秘。可加大生白术用量以健脾益气通腑；大便粘滞不爽，属湿滞大肠，可加大腹皮、枳实等行气利湿。此型最大特点为面色觥白，出油多。皮疹以白头粉刺多见，密集分布。
　　2.3胃肠湿热证：辨证要点：头、面皮脂溢出明显，或油腻光亮。皮疹泛发面部胸背，常多种皮疹并发，伴肿痛，皮疹集中于口周、颊部，多伴口臭、溲黄、便秘、舌红，苔黄腻，脉滑数。此型相当于现代医学对痤疮分级的Ⅲ、Ⅳ级。
　　陈教授认为此型患者平素多有喜食肥甘厚味的特点，日久影响脾胃运化，聚湿生痰，且壅结气血。“湿无热不上行”，因此，治疗上依吴鞠通“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，而行清热利湿解毒并举法。方选用基础方合黄连解毒汤或防风通圣丸加减。方中黄连、黄柏、茵陈、龙胆草、清热利湿；大黄清热解毒，散结消肿；丹参、当归、川芎活血化瘀。本型患者多表现为体质壮实，面部油脂分泌旺盛，口气较重，舌质红，苔黄或白厚腻。大便黏腻或秘结，小便数，一派胃肠湿热表现。平素饮食易过量，“饮食自倍，肠胃乃伤”，陈教授治疗此型患者除从湿、热、毒、瘀等因素考虑外，治疗“六腑以通为顺”为旨，侧重清理胃肠积滞。其中，平素喜食肉食者，常加焦山楂、鸡内金以消导油腻肉食积滞；喜食淀粉类食物者，可加焦神曲、莱菔子等以消食滞，兼有腹胀、嗳气吞酸可加莱菔子、焦槟榔、厚朴消食除胀，降气化痰。
　　2.4冲任不调证：辨证要点：此型多见于中年女性患者，属青春期后痤疮。临床多表现为痤疮与黄褐斑并发。辨证多先天肾水不足，肾水不涵养肝木。肾水之色上泛面部、肝肾同居下焦，为先天之本，肝经郁久化热，肝火上炎，木火行金。偏肝经郁热，肝火上炎者，表现为颜面部的丘疹或脓疱、结节多发，色暗红，皮疹或有压痛。平素易激动，伴面红、易怒、失眠、或月经前后不定期，经前皮疹加重等症状，舌质暗红，苔黄，脉弦滑。偏肾水不足者，表现为皮疹以结节为主，色暗；好发于下颏及颈部，多伴发黄褐斑；或兼面色晦暗、油脂泛溢、眶周色黑；或伴乏力头晕、腰酸膝软；舌暗红或光红少苔，脉沉细。
　　陈教授认为偏肝经郁热者多因平素工作压力大，情志不遂，忧思恼怒伤肝，肝失疏泄，气为血之帅，气机不畅日久及血引起。气血瘀滞日久化火，郁于颜面而发病。治宜疏肝解郁兼以清热利湿解毒，以基础方合丹栀逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血和血，柔肝缓急；茯苓、白术、甘草健脾益气，非但能实土抑木，且可使营血生化有源；薄荷疏散郁遏之气。若兼气滞血瘀而成，可加月季花、三七粉、玫瑰花以疏肝活血解郁；肝郁日久化热，火盛者加生栀子、丹皮清肝经血热；月经前乳房明显胀痛者，可加川楝子、元胡、王不留行、青皮等以行气止痛；如月经提前伴经色鲜红，陈教授多辨为血分有热，热邪迫血妄行，治疗中多加炒槐花、秦皮、赤芍、椿根皮等凉血清热利湿。经前皮疹加重者多为肝郁气滞加柴胡、郁金、香附等以疏肝行气解郁；如月经提前，量少色淡，陈教授多辨为脾虚不统血，擅长用党参、茯苓、白术等以健脾益气。
　　陈教授也重禀赋在发病中的影响，临床中偏先天肾水不足者亦不罕见，依五行生克制化的理论，金水互生。若先天肾水不足则可致肺金不足；另外，肝肾同源，肾阴不足，也可导致肝阴不足，不能涵木，肝火上炎，木火刑金，致发肺风粉刺。另肝主藏血，肝疏泄正常与否直接影响月经情况而使痤疮随月经周期而发。因此，此型治疗治宜滋水涵木。滋肾阴泻相火、调理冲任为法。在基础方上可合二至丸或六味地黄丸加减，二至丸以滋阴清肝，六味地黄丸滋补肾阴以“壮水之主以制阳光”，伴月经量少可加红花、益母草、当归养血活血，结节明显者可加浙贝母、僵蚕等祛痰通络，三棱、莪术、生牡蛎以软坚散结，大黄、泽兰、坤草以活血化瘀，此型相当于现代医学对痤疮分级的Ⅲ、Ⅳ级。
　　2.5痰湿蕴阻证：辨证要点：此型男性多见，皮疹表现为头皮、颜面油脂多。皮疹以囊肿为主。硬肿疼痛、或按之软如囊，日久相互融合，结成条索状囊肿。皮疹泛发于面部，甚或前胸、肩背等皮脂溢出多部位。可见纳呆，便溏，舌质淡，有齿痕，苔白腻或黄腻，脉濡或滑。此型相当于现代医学对痤疮分级的Ⅲ、Ⅳ级。
　　陈教授认为囊肿形成多为痰瘀聚结，或由于脾虚失运，或肝胆疏泄不利，木旺客土，脾虚生湿，聚而成痰，痰湿互结，阻滞经络气血，形成囊肿结节。治宜清热解毒消痰、活血化瘀软坚。治宜祛湿化痰软坚，方用基础方合二陈汤或海藻玉壶汤加减（浙贝母、陈皮、半夏、夏枯草、生牡蛎、僵蚕、皂角刺、泽兰、土茯苓等），方中陈皮、浙贝母、半夏、消痰，皂角刺、生牡蛎、豁痰软坚散结，托毒外出；夏枯草、连翘解毒散结。皮脂溢出多者加荷叶、茯苓等以利湿，便秘者加芒硝、枳实、瓜蒌软坚化痰通便，如痰瘀互结，表现为多发结节，舌质暗有瘀斑者可加三棱、莪术、鬼箭羽以软坚散结解毒。?Y节暗红伴舌下络脉青紫，为瘀阻较重，可加水蛭、大黄、泽兰、益母草等以活血散瘀。
　　尽管临床中，陈彤云教授常将痤疮辨证论治为上述五型，但近年来至陈教授就诊处患者多以青春期后痤疮患者居多，皮损程度较重，多表现为Ⅲ、Ⅳ级为多。其皮损表现多以囊肿、结节为主，分级属于中重度者。陈教授认为：“痤，小肿也”邪聚为肿；“寒薄为鼓，郁乃痤”。气郁、痰瘀、热郁、湿聚、血瘀均可导致气血瘀滞，蕴结于面部肌肤而发为痤疮。如“疏其气血，令其调达，而致和平”，因此，顽固性痤疮（囊肿、结节型）的治疗原则应以调畅气血，活血化瘀贯穿始终。另外，陈教授治疗顽固性痤疮喜用大黄，大黄性苦寒，从归经分析，归胃经、肝经、脾经、大肠经，这些经络与痤疮发病密切相关。大黄的功效主要以消积导滞、清热泻火、解毒凉血为主，其临床适应证大致有用于热结便秘，有清热通便之功；用于热邪致胜、火热炎上、迫血妄行，表现为热毒疮疖等症；用于妇女产后瘀血腹痛等症，有活血化瘀之功；外用大黄还可治热毒痈肿、水火烫伤，取其泻火解毒之功。鉴于其功用多符合痤疮辨证的湿热瘀毒等病理机制，因此，陈教授取其苦寒沉降之功，引热下行，清热泻火、通腑泻下、消积导滞作用，对肺胃热胜者，可清热泻火，荡涤胃腑。通腑泄热有作用之外，更兼病久入络者以其深入血分，活血化瘀，散结消肿。有“一窍通而百窍通”的作用。   　　陈教授治疗时，除依湿、热、瘀、毒药物内服调理外，也注重外治，常选用北京中医医院内部制剂复方化毒膏外用，其对于囊肿结节型疗效佳。同时根据患者往往多处寻医治疗，用药繁杂，病情反复，迁延不愈，日久对患者心理带来很大影响的特点。陈教授往往不厌其繁，循循解释，对患者加以疏导和安抚，并认真对痤疮患者日常调护细心解读。力争患者积极配合，以使治疗过程顺利，疗效满意。
　　3典型病例
　　段某，男，23岁，初诊日期：2016年9月10日。主诉：面部起疹，反复发作3年余，加重3个月。现病史：患者3年来面部反复起疹，平素头皮、面部出油多，曾用中药汤剂，皮疹时轻时重，饮食不节制容易反复。3个月前，患者考试复习紧张，经常熬夜，并常进食辛辣刺激食物，皮疹逐渐增多，遂来本院就诊。现症：面部、胸背多发丘疹、粉刺脓疱、囊肿，时有痒痛；伴口干，眶周色暗，大便干，小便调。舌暗红，苔白腻，脉沉。皮肤科情况：颜面部脂溢明显，双颊、鼻周毛孔粗大，面、颈、前胸及肩背部多见粟粒至黄豆大小暗红色丘疹、颏下及肩背部可见樱桃大小囊肿、结节损害，皮色暗红。辨证分型：血瘀痰结证。施治原则：祛痰除湿，活血化瘀，软坚散结。治疗用药：茵陈30g、连翘15g、丹参15g、黄连10g、当归10g、桃仁10g、夏枯草15g、野菊花30g、蒲公英30g、大黄5g、川芎6g、土茯苓30g、虎杖10g、浙贝母15g、海藻10g、皂角刺5g。外用：复方化毒膏20g，每日2次，医嘱：忌食油炸饮食、甜品辛辣食物，保持大便通畅，忌熬夜。
　　复诊：①2016年9月24日二诊：患者服药后，痒痛症状略有缓解，口干症状减轻，大便2～3日1次，小便调。面颈部皮疹色暗红，双颊、颌下、前胸及肩背部囊肿、结节损害未见明显变化，颜面脂溢仍较重。舌暗红，苔白腻，脉沉。在前方基础上去海藻，加三棱10g、瓜蒌30g以助活血破瘀，消痈散结；②2016年10月8日三诊：患者服上方后，痒痛症状已消失，二便正常。面部脂溢减轻，颜面皮疹部分消退，囊肿、结节损害颜色变浅，皮疹面积缩小，舌暗红，苔白腻，脉沉。上方去大黄、瓜蒌，继服前方治疗；③2016年10月22日四诊：患者面部出油明显减少，面颈部皮疹基本已消退，可见暗红色色素沉着斑。颌下、前胸及肩背部囊肿、结节损害大部分变平，颜色淡，舌暗红，苔白腻，脉沉。上方加生薏米健脾利湿解毒。
　　按：本患者为重度痤疮，兼患病日久，纵观舌脉症辨为血瘀痰结，凝聚肌肤之证。患者素油性皮肤，复因长期饮食不节，日久致体内痰湿蕴结，阻碍气血运行，瘀血凝滞，发于肌肤故见囊肿及结节而色偏暗红；痰湿之邪内盛，则皮脂溢出明显；湿胜则痒，湿阻气机不通则痛，痰湿夹杂，阻滞中焦，胃肠运化失司，故见大便秘结。治宜祛痰除湿，活血化瘀，软坚散结之法。方中用浙贝、海藻软坚散结化痰；茵陈燥湿清热；夏枯草、皂角刺、连翘解毒散结，以助贝母、海藻软坚之功；当归、丹参、桃仁活血化瘀；蒲公英清热解毒；大黄荡涤肠胃之滞，泻热通便，而又兼有活血祛瘀之功。根据病情变化，于二诊时增强活血软坚散结的作用，加三棱、僵蚕以助活血破瘀，消痈散疖，促使结节、囊肿平复。考虑患者面部皮脂溢出仍明显，故用生薏米利湿解毒，以抑制皮脂溢出。
　　陈教授认为，本型有血瘀和痰湿互结之特点，治疗上在化瘀除湿，软坚散结的同时，应加??活血化瘀药物的应用，并根据瘀血内阻程度轻重的具体情况，逐步应用活血化瘀、活血破瘀和破血逐瘀的药物。
　　4小结
　　陈彤云教授勤求古训，博采众方，并经大量临床实践，逐渐形成了以诊治面部损容性皮肤病为专长的学术特色，其中在治疗重度痤疮方面疗效明显，其辨证多从湿、热、毒、瘀入手，基础方为茵陈、连翘、丹参、野菊花、虎杖、当归、川芎、黄连、黄柏、土茯苓。其中肺经热盛证加用枇杷清肺饮，脾虚湿蕴证加用健脾除湿类药物，胃肠湿热证合黄连解毒汤或防风通圣丸加减，冲任不调证以基础方合丹栀逍遥散加减，痰湿蕴结证基础方合二陈汤或海藻玉壶汤加减，临床运用得当疗效明显。
　　[收稿日期]2017-11-27 [修回日期]2018-01-05
　　编辑/李阳利