2018编制改革利弊谈

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　　“去行政化”是公立医院改革的重要内容之一，取消事业编制则是“去行政化”的鲜明标志。近年来，编制改革试点工作在我国多个城市悄然开展，不少医院已经有意淡化了编制的概念。2016年春节前夕，人社部官员指出，今年重点要研究编制创新改革，高校、公立医院或将取消事业编制。
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　　按照人社部的改革计划，未来中国事业单位编制将严控总量，对小学义务教育、公共文化、基层卫生等公益一类事业单位，还会给予一定的补充编制，实行严格的审批制管理；对公益二类事业单位中的普通高校、成人高校和公立医院，未来仍保留事业单位性质，但会逐步取消事业单位编制管理，转为全员合同聘任制。
　　据了解，全国现有事业编制3153万人，其中大约有800万是医院工作人员，此项改革将涉及数百万医护人员的切身利益。为此，《中国医院院长》特邀中国医院协会副秘书长庄一强、中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南、黑龙江省铁力市人民医院院长史家明、河南省安阳市中医院办公室主任谢文松、北京电力医院住院医师陈渲宇，各抒己见。
　　利
　　庄一强：取消编制“百利无害”
　　编制对于医务人员来说，在“北上广深”以及南京、杭州等一线城市，最大的吸引力就是可以解决户口问题。有了当地户口，子女教育问题才能迎刃而解，买房买车等诸多问题也不受限制。而在更多城市，编制与落户已经毫无瓜葛。
　　其次，编制涉及退休工资。公立医院有编制的医务人员退休后，每月将会拿到5500？6500元的退休金，而非公立医院合同制医务人员退休后，仅能拿到1800？2500元的退休金，相差3倍左右。此外，在晋升通道、职称评定等方面，编制内外也大相径庭。
　　然而，医务人员不能仅从自身考虑问题，长远来看，取消编制对我国整体的医疗格局及医疗市场可谓“百利而无一害”。
　　一方面，长期以来，公立医院与民营医院分立的“双轨制”，不仅使民营医院在医保等方面受到严格限制，而且两种医院的医生待遇也十分不平等，民营医院往往被隔绝于主流的医学人才流动之外。公立医院取消编制后，将有利于民营医院的发展，解决民营医院目前只有“老专家”“小医生”的“哑铃型”人才问题，重构中国医疗新格局。
　　另一方面，“编制”造成了巨大医疗成本，加重了患者负担与医院财政负担。有“编制”就有冗员，就有“因人设岗”，最终导致干活的人少而吃皇粮的人多，这些成本最终要转嫁到患者头上，或者由财政来埋单。取消编制后，不仅有利于提高医院的管理效率和运营效益，而且有利于让医疗回归本身，医生将从多点执业最终走向自由执业，医生将会靠本事吃饭，而不是沦为药企代理人。
　　公立医院取消编制，不会影响公益性。在当今医疗行业里，护理人员多为编外扩招，绝大部分没有编制，效率反而提高了。那么，护士可以没有编制，医生为什么就不可以？公益性是政府提供给群众免费医疗或者是低价格医疗，和医生是否有编制没有关系。
　　有人担心取消事业编制后，基层医疗机构会出现人才荒。其实，基层人才短缺问题和事业编制毫无关系。就目前来看，乡镇卫生院、县级公立医疗机构都是有编制的，但是大城市的大医院对其虹吸现象仍然十分严重，具体表现在患者虹吸、人才虹吸和资金虹吸。取消编制后虹吸现象不会加重，基层医疗机构还应从自身建设入手，解决人才短缺问题。
　　还有人担心取消编制会降低医院对于公共卫生事件的应对能力。事实上，在面对公共卫生突发事件时，一方面取决于政府是否愿意向医疗机构购买服务，另一方面取决于医生本身的职业精神。现在发达国家有很多无国界医生，为全球各地公共卫生突发事件提供免费的医疗服务，这正是职业精神的最好体现。
　　蔡江南：取消编制才能“解放生产力”
　　医生是最重要的医疗资源，医生的灵活就业有利于合理使用医疗人才资源。在发达国家，医生多采取自由就业的方式，可以同时与几家医院签约，在几家医院多点执业。这样，医疗人才就不会被某一家医院所垄断。因此，取消编制首先有利于医院与医生之间形成双向选择关系，好的医院希望与好的专家签约，而好的医生也希望与好医院签约，大家互相竞争，互相以与对方签约来提高自己的知名度和竞争力。
　　取消医生事业编制将会有力推动分级诊疗制度，解决我国目前医疗服务的倒金字塔局面。事业编制存续的情况下，必然形成资源分配的等级梯队，上级医疗机构获得更好的医疗资源，而基层医疗机构获得较差的资源，从而造成患者无论大病小病首选等级高的医院就诊。只要事业编制不取消，基层医疗机构就不可能得到优质的人力资源。
　　取消事业编制之后，三级医疗体系才能真正实现没有等级优劣的职能分工，各司其职。打破了事业编制束缚，医生既可以在基层医疗机构执业，也可以同时与大医院签约服务，实现多点执业、自由行医，大医院人才拥挤、基层医院人才匮乏的现状将得到有效解决。
　　取消事业编制也有利于体现医生的劳动价值。在事业编制的人力资源管理制度下，医生的收入受到编制内工资体系的限制，只能通过以药养医、患者红包等不合法途径来扭曲实现。只有在打破编制束缚、医生自由流动、多点执业的情况下，医生职业价值才会形成符合市场规律的市场价格。
　　目前编制内的医护人员普遍存在着矛盾心理，既不愿放弃编制带来的好处，又不愿受到编制的束缚，这为改革造成一定的阻力。改革方式可以逐步剥离附着在事业编制上的各种利益，也可以采取老人老办法、新人新办法的渐进式改革。
　　另一条改革的思路是，保留一部分公立医院，这些医院主要依靠财政支持，基本不搞创收，医院实行纯公益性服务，对弱势人群实行低价或免费医疗服务，医护人员保留事业编制身份。而将大部分公立医院改制推向市场，转为非营利性或营利性医院，全部取消事业编制。
　　从短期来看，为了避免所有制改革的震荡，可以先对公立医院采取法人治理的办法，将人财物的权利真正下放到医院本身，政府只履行监管职能。当医院掌握自主权后，便会采取合同制的人力资源管理办法，逐步取消事业编制。   　　总之，医院事业编制改革的核心是政府管理改革。政府必须从家长式管理转化为行业监管角色，放弃直接控制和行政干预，实现角色的转变。
　　史家明：借编制改革突破医改瓶颈
　　在社会生活中，人们对医疗卫生服务的需求会自然形成一个市场，医生、护士等人力资源如何配置，最终应该由市场决定，而不是由政府部门决定。从本质上看，取消编制就是将原本由政府掌握的对医生、护士等人力资源的配置权，交还给医疗市场。
　　取消编制，是医改中人事制度改革的最重要环节。医院人事改革的实质，是将原来的身份管理，转化为岗位管理，建立定员不定编、定岗不定人、能进能出、能上能下的人事制度，从而让医务人员逐渐从“单位人”变成“社会人”。
　　取消编制，是彻底改变医疗高端人才高度集中局面的重要途径。长期以来，一些优秀的医学人才都集中在北京、上海等大城市的大医院，造成了大城市名医扎堆、偏远地区缺少好医生的状况。在二十世纪五六十年代，人才普遍奇缺，这种集中有其合理性和必要性。对于当今中国来说，过度集中所带来的人才无法流动、积压和浪费，以及基层单位尤其是偏远地区人才严重匮乏等负面积弊凸显。要改变这种局面，唯一的办法只能是取消编制，使大量杰出人才自由地流向更需要他们的地方。应该指出的是，高端医疗人才配置不合理，是使患者向大医院集中、导致群众看病难的重要原因。人才过度集中问题解决了，看病难的问题才能得到根本解决。
　　取消编制，是实现医生多点执业的重要制度保障。近年来，业内人士议论较多的多点执业，一直只是停留在口头上，并未见有哪个地方、哪所医院推出切实可行的办法，根本原因同样在于人员的单位所有制。对于医院来说，医生属于“单位人”，肯定不愿轻易放行；对于医生来说，自身虽想多点执业，却很难挣脱编制的捆绑。毋庸置疑，医生要实现多点执业，必须以其能够自由执业为前提。只要编制不取消，多点执业就不可能真正实现。
　　取消编制，有利于民营医院的发展。对于同一名医生来说，既可以为公立医院服务，同样也可以为民营医院服务。如果双方签订协约，协约完成，一拍两散。若以后愿意合作，可以再签新约；若不愿合作，则可以互不相扰。这就完全改变了过去优秀医生被公立医院所垄断的局面，使其杰出才能得到充分发挥。
　　取消编制，有利于建立分级诊疗制度。在今后一段历史时期内，各中小城市、广大农村与大城市的医疗条件，仍将存在差异。既然存在差异，基层医院向上级医院转诊就有必要。在这种情况下，取消编制，让基层医院拥有更多的杰出人才，不仅不会影响分级诊疗的实施，而且会大大减少基层医院患者转出的盲目性，更有利于各种疑难重症患者的确诊施治。
　　故而，取消编制是医改的关键环节。能走好这一步，就标志着医改取得了关键性突破。
　　弊
　　谢文松：编制不能“一取了之”
　　公立医院取消行政级别和事业编制，实行全员聘用制，这是个老话题。依据河南省安阳市人事制度改革曾经失败的案例来看，事业编制决不能简单地“一取了之”。
　　安阳市早在二十世纪九十年代就尝试开展了公立医院人事制度改革，实行了全员聘用制，提出了“干部能上能下，人员能进能出，职称能高能低”。为此政府成立了“安阳市卫生人才分市场”，专门进行卫生人事改革的后续管理。那一段时期，安阳的卫生人才确实经历了大洗礼，手续简便了，待遇提高了，身份改变了，一批批医疗专业人才流动到了自己心仪的医院。
　　但是，此次改革对安阳市医疗卫生体系的负面影响更为巨大。编制取消后，由于城市和大医院的自然吸附力，在当地的县级医院、区级医院、乡镇卫生所中，人才出现了严重短缺和大量的流失，影响至今犹存。同时，基层医院的药剂、护理等专业人才出现了待岗、下岗，更多在岗的药剂、护理人员人心惶惶。因此，这场轰轰烈烈的人事制度改革最终不了了之。随着时间的延续，这场改革早已淡出了人们的视野，但它留下的历史教训，应当被后人所汲取。
　　安阳市的人事制度改革催生了正面与反面两个效果：一方面，人才的流动加快了，医院服务态度提升了，医院效益随之提高；另一方面，重医生而轻药剂、护理的情况更严重了，甚至某种层次上已影响了医院的稳定。同时，县级、区级、卫生院等基层医疗机构出现了人才荒，这些情况无疑已经背离了人事制度改革的初衷。
　　此外，医院取消编制，也就意味着政府给医院财政断奶。而我国很多三级综合医院，临聘人员的数量很大，这些人的社会福利如果全部转嫁到医院身上，是个不小的包袱。根据测算，仅政府财政对事业单位人员的住房补贴这块，医院若要为临聘人员补齐住房补贴，一年则至少需要200多万元，这笔费用如果让医院自己来承担会很困难。
　　在养老方面，临聘人员进入的是社会轨道，而在编人员是事业单位轨道。从现行标准来看，两者差距较大。取消事业编制后，当地政府能否对养老并轨改革实行“财政托底”，将聘用制员工退休金按照编制内员工的标准进行“差额补齐”，想必也是体制内医务人员共同关心的话题。
　　反思之，中国的医改政策在顶层设计中，要充分调研，广泛征求基层医务人员的意见、建议，把能考虑的困难都要考虑在内，把能解决的问题都找好出路，把能调动的积极因素都调动起来，使卫生人事制度改革不仅惠及医生，也使管理人员、药剂人员、护理人员，甚至广大辅助、后勤科室人员都成为受益者和改革的拥护者，毕竟医疗事业的发展离不开所有医务人员的共同努力。
　　陈渲宇：政策应“三思而后行”
　　国家拟取消公立医院医生编制？这一消息顿时让众多编制内医生炸了锅，让众多医学院学生傻了眼。
　　多少年以来，在群众的心里，有编制就是“铁饭碗”，无编制就是“打工仔”的观念已经根深蒂固。取消编制的消息让已经成为医生或即将投入医疗行业的医学生都难以接受。扪心自问，每天不定时定点的加班，节假日的忙碌，各种学习考试，再加上医闹的频繁，对于这份压力大、风险高的工作，自己都曾多次想在中途放弃，可如今咬牙坚持下来，却是要面临着丢失“铁饭碗”的恐惧。
　　有人认为事业编制仅体现在办理户口以及福利待遇方面的差距，殊不知，在“编制”二字已深入民心的当今社会，就连相亲、同学聚会、过年走亲戚，别人都会问起：“你在医院有编制吗？”如果没有编制，似乎就低人一等，甚至找不到好的对象。因此，若要取消编制，建议连同政府公务员的行政编制一同取消，这样“编制”二字才能从传统观念中被彻底抹去。
　　当然，改革要一步步地来，如果公立医院事业编制非取消不可，政府是否已制定好了详细的细则？在工资待遇、社会保障、晋升通道、职称评审等方面配套政策如何落地，是目前广大医务工作者关心的问题。所谓的“老人老办法，新人新办法”将会加重医生内部的两极分化。没有一支稳定的医疗队伍，改革或难以为继。
　　另一方面，在目前医患环境高压态势的大背景下，医生“不得不”倚仗公立医院的庇护，哪怕是高年资的医生，抗风险能力也很有限，更不要提刚出校门的年轻医生。一旦发生医疗事故，医院还愿意保护一个没有编制的医生吗？因此，体制改革涉及方方面面，绝非取消编制本身那么简单，没有一系列成熟的配套政策，改革势必流产。
　　取消编制不仅对医生的影响很大，对医院的影响也不可小视。如今公立医院花大批的经费和时间培养的一些优秀人才，编制取消后人才自由流动，试问哪家医院还愿意在人才培养上过多投入？如果医生的成长成才要靠个人投资完成，医生必然会将投入成本转嫁到患者身上，推高行医价格，使群众“看病贵”的问题雪上加霜。
　　因此，改革不能急于一时，相关部门制定政策时，应三思而后行。