2018神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除手术体会

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　　【摘要】 目的 总结神经内镜下经鼻蝶垂?w腺瘤切除术的手术经验， 以便更好的开展该项技术。 方法 16例采用神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术的垂体瘤患者， 分析其手术情况及效果， 总结该术式的经验体会。结果 16例手术病例中， 肿瘤全切15例， 全切率94%。全切的患者中， 2例生长激素腺瘤和2例泌乳素腺瘤术后随访， 激素均降至正常。无脑脊液漏15例， 出现脑脊液漏1例， 保守治疗痊愈。无颅内感染病例。手术效果满意。结论 经鼻蝶垂体腺瘤切除术对神经内镜技术和手术经验要求较高， 该术式微创， 手术全切率高， 效果好， 并发症少， 是垂体腺瘤首选手术方式。
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　　【关键词】 神经内镜；垂体腺瘤；经鼻蝶入路；临床疗效
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.017
　　【Abstract】 Objective To summarize the surgical experience of neuroendoscopic transsphenoidal pituitary adenoma resection， so as to develop this technique. Methods The surgical situation and effect of 16 pituitary adenoma patients treated with endoscopic transsphenoidal pituitary adenoma was analyzed， and the experience was summarized. Results Of the 16 surgical cases， 15 were completely resected and the total resection rate was 94%. Of the patients with totally resection there were 2 cases of growth hormone adenoma and 2 cases of prolactinoma were followed up， and the hormones were all reduced to normal. There were 15 cases of non-cerebrospinal fluid leaks， and 1 case of cerebrospinal fluid leakage. They were cured after conservative treatment. No case of intracranial infection， adn the effect of the operation is satisfactory. Conclusion Transsphenoidal pituitary adenoma resection requires higher neuroendoscopic techniques and surgical experience. The minimally invasive surgery contains high total resection rate， good effect and fewer complications. It is the first choice for pituitary adenomas.
　　【Key words】 Neuroendoscopy； Pituitary adenoma； Transsphenoidal； Clinical efficacy
　　垂体腺瘤是常见的中枢神经系统肿瘤， 发病率居原发性中枢神经系统肿瘤的第三位， 约占10%～15%[1]。经鼻蝶入路适合于绝大多数垂体腺瘤的手术切除。随着神经内镜技术、器械的不断发展， 内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术越来越成熟， 已经成为垂体瘤手术的首选术式[2]。回顾性分析本院神经外科2016年6月～2017年6月采用神经内镜经鼻蝶入路切除垂体瘤共16例， 总结经验体会， 以更好的开展此项工作。现报告如下。 1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年6月～2017年6月本院神经外科收治的16例采用神经内镜下经鼻蝶入路切除术的垂体瘤患者作为研究对象， 其中， 男9例， 女7例， 年龄22～79岁， 平均年龄46岁。临床症状：头晕头痛 12例， 视力下降8例， 月经不规则或者停经2例， 容貌改变3例。垂体大腺瘤13例， 垂体巨大腺瘤3例。
　　1. 2 手术方法 采用单鼻孔入路14例， 采用双鼻孔入路
　　2例。手术设备为Karl Storze全高清神经内镜系统， 配备0°镜和30°镜， 经鼻蝶颅底手术全套手术器械。气管插管全身麻醉下， 平卧位， 床头抬高30°， 头部向右倾斜15°偏向术者。单鼻孔入路者采用右侧鼻孔进入。肾上腺素生理盐水棉片扩充鼻道并收敛鼻腔黏膜。通常于中鼻甲相对鼻中隔黏膜隆起处做长约1.5 cm黏膜切口， 分离右侧黏膜至蝶窦前壁， 稍向外侧剥离至蝶窦开口处。近鼻中隔根部向左侧骨折骨性鼻中隔， 咬除犁状骨根部。剥离左侧鼻中隔黏膜至左侧蝶窦开口处。置入鼻窥器显露双侧蝶窦开口间蝶窦前壁， 咬除蝶窦前壁约2.0 cm×1.5 cm， 咬除蝶窦纵隔， 去除蝶窦黏膜显露鞍底。以双侧视神经、颈内动脉隆起定位鞍底， 磨除鞍底骨质（1.0～1.5）cm×（1.0～1.5）cm， 细针穿刺排除血管性病变后， “十”字切开鞍底硬膜， 显露肿瘤。根据肿瘤性状， 尽可能采用假包膜外切除技术。如肿瘤质地偏软， 则分别用垂体刮匙、取瘤钳、吸引器分块切除肿瘤。切除肿瘤顺序为先左右海绵窦壁两侧， 再下方， 最后肿瘤上方， 避免鞍隔过快塌陷影响肿瘤切除。肿瘤切除满意后， 用明胶海绵或者止血纱布填塞止血。视术中脑脊液漏情况决定鞍底修补方式。如为低流量脑脊液漏， 通常用明胶海绵、人工硬膜、生物蛋白胶修补；如脑脊液漏严重， 则取脐周肌肉筋膜填塞， 加用带蒂鼻中隔黏膜瓣修补[3]， 鼻腔不填塞。双侧鼻腔入路于左侧鼻中隔黏膜根部作长约1 cm切口， 允许器械由左侧鼻腔进入术区， 余同单鼻孔入路操作。   　　1. 3 术后处理 术后予抗感染、营养神经、对症支持治疗， 并予氢化可的松100 mg， 2次/d， 3 d后减量。所有术后患者均复查激素水平， 视甲状腺功能、皮质醇情况， 必要时给予相应激素替代治疗。 2 结果
　　1例患者术后发生脑脊液漏， 经卧床、加强营养支持治疗后痊愈。无术后继发颅内感染病例。术后患者均复查垂体磁共振平扫+增强， 提示肿瘤全切除15例， 全切率94%。无脑脊液漏患者术后6 d出院， 出院后嘱患者内分泌科门诊随访。未能全切部分残留的1例为侵袭性泌乳素腺瘤， 术后激素水平仍高， 予行伽玛刀治疗， 目前仍在随访中。全切的患者中， 2例生长激素腺瘤、2例泌乳素腺瘤术后内分泌科随访复查， 激素水平均降至正常。 3 讨论
　　经鼻蝶垂体腺瘤切除术是垂体腺瘤手术的标准术式， 神经内镜下手术因其视野广阔、死角少、可以抵近观察和操作等优势， 越来越普遍的应用于经鼻蝶垂体瘤治疗中， 并从大的神经外科中心逐渐向基层医院普及。但是开展神经内镜手术是一项需要长期坚持的艰辛的工作。神经内镜手术需要配置全套神经内镜系统和经颅底内镜手术器械， 需要科室和医院层面的大力支持。神经内镜技术不同于已经普及的显微神经外科技术， 它是一种手眼分离的操作技术， 需要在掌握显微外科技术的基础上， 进行专门的培训并经历长期的训练， 才能熟悉并掌握。垂体瘤位置深， 入路经由狭长的鼻腔通道、蝶窦、鞍底进入， 操作空间狭小， 重要血管神经结构密集， 对内镜下操作技术和手术经验要求更高， 手术学习曲线更长[4]。而普通三甲医院面临的问题主要是病源的问题， 在垂体瘤手术例数不多的情况下， 如何保持技术的进步和良好的状态。经常性的参加内镜技术培训班， 建立神经内镜操作训练实验室是行之有效的措施。对于常见的高血压脑出血， 平时开展神经内镜下血肿清除术， 可以促进内镜技术不断的进步， 缩短学习曲线。
　　经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术目前常用有单鼻孔和双鼻孔两种入路。单鼻孔入路因其不破坏另一侧鼻道的黏膜完整性， 保留其解剖结构而更为微创， 术后鼻腔并发症更少。但是对于体积较大、供血丰富、向鞍上或者海?d窦侵袭性生长的肿瘤， 单鼻孔入路操作较为困难。此时采用双鼻孔入路， 有利于应用双人四手技术[5]， 可以应付术中各种复杂的情况， 手术更安全， 更高效。在该组16例手术患者中， 单鼻孔入路14例， 肿瘤直径均≤3 cm；双鼻孔入路 2例， 直径均>3 cm， 都顺利完成手术切除。所以， 采用单鼻孔或者双鼻孔入路需要根据肿瘤的具体情况决定。通常情况下， 肿瘤直径≤3 cm和>3 cm是重要参考值， 再结合肿瘤的侵袭性及血供情况、质地等决定何种入路。
　　手术通道建立以后， 常规穿刺肿瘤排除血管性病变， 剪开硬膜， 显露肿瘤组织。肿瘤的切除需遵循一定的顺序， 通常是按照双侧海绵窦壁、鞍底下方， 最后鞍隔、鞍上的顺序切除。这样把鞍隔、鞍上部位的肿瘤放在最后切除， 可以最大程度的避免鞍隔蛛网膜过早塌陷， 影响手术切除[6]。理想情况下， 把鞍内的肿瘤切除后， 如果肿瘤质地软， 鞍隔及上方的肿瘤塌陷后进入手术野， 可以顺利切除。术中如果出现鞍隔上蛛网膜过早塌陷， 遮挡手术野， 则用小棉片顶起塌陷的蛛网膜， 获得手术操作空间后， 继续鞍内、鞍隔部位肿瘤的切除， 最后再切除突向鞍隔上方的肿瘤。本组病例按照上述的切除顺序切除肿瘤， 15例肿瘤获得了全切除。
　　鞍内操作空间狭小， 重要神经血管结构密集， 为保护正常的重要结构， 跟显微神经外科手术一样， 内镜垂体瘤切除也遵循“瘤内切除减容， 获取手术操作空间”的原则[7-13]。如果肿瘤质地偏软， 通常先行瘤内分块切除， 使用吸引器、刮匙、取瘤钳于瘤内切除肿瘤， 缩小肿瘤体积。待肿瘤体积缩小后， 有足够的操作空间， 再采用“假包膜外分离技术”[14]， 从肿瘤的周边假包膜外轻柔分离肿瘤与周围结构的粘连， 逐渐游离肿瘤， 最终完整切除。相对于分块切除的手术策略， “假包膜外分离技术”切除肿瘤， 能保证肿瘤切除不遗漏， 提高全切率， 降低术后复发率， 从而达到更好的疗效。对于有分泌功能的垂体腺瘤， 手术的目标是争取激素治愈， 全切除肿瘤是达到上述目标的前提， 所以， 对于功能性腺瘤， “假包膜外分离技术”显得更为重要。本组病例全部采用该技术进行切除， 15例达到了肿瘤全切除。5例功能性腺瘤中， 2 例泌乳素腺瘤和2例生长激素腺瘤术后达到了激素治愈，1例行大部切除的泌乳素腺瘤， 为药物治疗无效的侵袭性生长腺瘤， 肿瘤突入鞍上三脑室底， 质地硬， 粘连紧， 全切困难， 术后残留肿瘤行伽玛刀治疗， 目前激素水平还在随访当中。
　　术中脑脊液漏， 鞍底修补是经鼻蝶垂体瘤切除必须面对的一个难题， 掌握鞍底修补技术为顺利开展经鼻蝶鞍区手术提供安全保障和后盾。垂体瘤手术中， 可以无脑脊液漏， 出现脑脊液漏可以是低流量的， 也可以是蛛网膜下腔开放广泛的高流量漏， 根据术中不同的情况， 采用相应不同的方法修补鞍底。如果术中未发现明确脑脊液漏， 则术腔止血确切后， 修剪一大小形状跟鞍底开窗相一致的明胶海绵， 置入硬膜下作为支撑， 然后用生物蛋白胶封闭鞍底即可。如果术中有低流量脑脊液漏或者可疑脑脊液漏患者， 除了用明胶海绵置入硬膜下作为支撑， 再修剪一块比鞍底硬膜开窗稍大的人工硬膜补片， 置入鞍底硬膜外骨窗下， 最外面用生物蛋白胶封闭鞍底。如果术中出现或者术前预计较大几率出现高流量脑脊液漏者， 则于脐周取脂肪肌肉团块， 填塞瘘口及鞍内， 再取人工硬膜补片置于鞍底硬膜外作为支撑， 最后行鼻中隔带蒂黏膜瓣修补满意后[15]， 生物蛋白胶封闭黏膜瓣。本组患者术中无脑脊液漏3例， 术中出现低流量脑脊液漏12例， 高流量脑脊液漏1例。按上述方法分别进行鞍底修补， 除1例术中出现低流量脑脊液漏患者术后出现脑脊液鼻漏， 经保守治疗痊愈外， 余均未出现脑脊液鼻漏， 所有患者均无颅内感染、气颅等并发症， 修补效果满意。   　　综上所述， 具备娴熟的内镜下操作技术， 熟悉鼻腔、蝶窦、鞍底鞍内的解剖结构， 规范的手术流程， 遵循一定的肿瘤切除顺序和方法， 可靠的鞍底修补技术， 是开展神经内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除术的重要保障， 该术式微创， 手术全切率高、效果好、并发症少， 是垂体腺瘤手术首选的理想术式。今后， 作者将在已经克服经鼻蝶垂体瘤切除学习曲线的基础上， 积极努力开展经鼻内镜手术， 不断提高内镜操作技术， 积累内镜手术经验， 为患者提供更好的服务。 参考文献
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　　[收稿日期：2017-12-22]