2018胸腹腔镜联合行食管癌切除临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的手术方法， 评价其可行性。方法 23例食管癌患者， 采用胸腹腔镜联合游离食管及胃， 并与左颈部完成食管、胃吻合， 观察治疗效果。结果 本组23例患者中， 有20例患者顺利完成此术式， 2例胸腔粘连严重中转开胸， 1例游离胃左动脉时出血无法控制中转开腹， 无手术死亡。全组平均手术时间310 min， 平均出血量210 ml， 平均清扫淋巴结13枚， 术后平均住院时间11 d。总并发症发生率为21.7%。结论 此手术方式出血少， 疼痛轻， 恢复快， 切口更加微创， 操作安全可靠， 符合肿瘤治疗原则。
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　　【关键词】 食管癌；胸腹腔镜联合；疗效
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.020
　　近年来， 胸外科研究食管癌治疗的热点是扩大淋巴结清扫范围及微创。全腔镜食管癌根治术正在成为当今食管外科的大热点。 全腔镜食管癌切除方法三切口相对两切口更容易完成全腔镜手术， 主要是避免了胸内吻合操作的困难， 尤其是荷包制作的困难， 因此成为当前微创食管癌切除（minimally invasive esophagectomy， MIE）的主流[1]。手术安全性来自于更加精细的操作和更加轻微的切口疼痛， 以及减少了喉返神经损伤几率， 使患者手术后能早期下床活动并主动咳嗽， 有效的减少了肺部感染及血栓栓塞类并发症。为探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的效果， 本文进行相关分析， 现总结报告如下。 1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2015年3月～2017年11月收治的23例食管癌患者作为研究对象， 患者均为男性， 年龄46～72岁。平均年龄63.1?q。纳入标准：无明显外侵的中上段癌， 无明显转移淋巴结。术前常规行肺功能、胸部、上腹部CT、上消化道钡透、颈部淋巴结超声等检查， 以充分的术前评估， 排除远处转移。
　　1. 2 方法 有2例病变>6 cm且瘤体较大者术前新辅助化疗2个疗程后复查病变有缩小后再手术。本组患者均采用胸腹腔镜联合游离食管及胃， 并与左颈部完成食管、胃吻合， 具体方法如下。①麻醉。常规双腔气管插管全身麻醉。术中单肺通气， 以保证肺充分萎缩呈现足够手术操作的空间。
　　②胸腔镜游离食管。左侧卧位， 向前倾30°。单肺通气， 若患者不能耐受单肺通气也可双肺通气， 人工气胸。首先在右侧第7肋间腋中线及腋后线切开1.5 cm置套管， 将胸腔镜头进入套管进行常规胸内探查， 了解胸腔、肺裂、肺门以及病变部位情况， 从而采取相应手术方式。一般选择腋前线第4肋间隙做小切口长约3 cm为主操作孔。探查胸腔， 决定可否行胸腔镜操作。Hem-o-Lock游离切断奇静脉弓， 将肺压向前下方， 打开纵隔胸膜， 前至肺门， 后至胸椎， 自上而下游离食管， 下至贲门， 上至胸膜顶， 连同周围脂肪组织一并游离清除， 清除食管旁、隆突下、双侧喉返神经旁、上纵隔淋巴结， 注意暴露和保护喉返神经。彻底止血， 注意膨肺有无气管损伤、漏气， 置胸腔闭式引流管， 关胸。术中使用一次性器械可明显缩短手术时间、减少创伤、操作简单、减少并发症的发生率。③腹腔镜游离胃。平卧位， 头部抬高30°， 腹部放置5个Trocar， 脐水平线偏左2 cm置入10 mm Trocar为观察孔， 脐水平线偏右2 cm置入12 mm Trocar为主操作孔， 右锁骨中线与肋缘交点下方2 cm置入12 mm Trocar为副操作孔， 左锁骨中线脐上2 cm置入5 mm Trocar为第一助手操作孔， 剑突下置入5 mm Trocar为第二助手操作孔。术者站在患者右侧， 扶镜手站在患者分开的两腿中间， 人工气腹， 以超声刀首先沿胃小弯游离至食管膈肌裂孔、膈肌角；继之， 沿胃大弯游离离断胃结肠韧带， 注意保护胃网膜右血管弓， 直至食管膈肌裂孔、膈肌角。其间用超声刀切断胃短血管；如果胃脾韧带过短或粘连较重， 可于胃小弯侧离断， 以免意外出血， 增加手术风险。之后， 返回胃小弯游离暴露胃左动脉， 以Hem-o-Lock夹闭近心端， 超声刀切断胃左血管， 清扫肝动脉、胃左动脉旁淋巴结， 贲门淋巴结， 退出胃管， 用腔镜下一次性切割缝合器制作管状胃， 宽度为3～4 cm， 注意检查有无切缘出血情况。关腹前仔细检查有无腹腔内出血情况， 可不留置腹腔引流管。④颈部吻合。将患者平卧， 颈部消毒， 于左侧胸锁乳突肌前缘做6 cm长斜切口， 游离颈段食管， 将食管和管状胃提出切口， 用25#吻合器行端侧吻合， 若长度不够， 吻合器吻合困难， 也可行手工吻合。常规留置胃管、十二指肠营养管、胸腔引流管， 颈部、腹腔止血确切一般不留置引流管。 2 结果
　　本组23例患者中， 有20例顺利完成此术式， 有2例术中发现胸腔粘连严重中转开胸， 另1例游离胃左动脉时意外出血无法控制从而中转开腹止血， 无手术死亡。全组平均手术时间310 min， 平均出血量210 ml， 平均清扫淋巴结13枚， 平均胸管留置时间2.3 d， 平均下床活动时间48 h， 术后平均住院时间11 d。术后发生吻合口瘘1例、喉返神经损伤1例、肺炎2例、乳糜胸1例， 总并发症发生率21.7%。 3 讨论
　　全腔镜食管癌手术是目前食管外科发展趋势， 它较开放式手术更能体现微创、快速康复的理念， 使一些一般状况差、心肺功能差的患者也能获得手术治疗的机会[2-5]。
　　本研究采用胸腹腔镜联合的全腔镜手术方法对食管癌进行治疗， 取得较好的效果， 整个手术没有>6 cm的切口， 特别是胸部切口， 术后患者疼痛明显减轻， 敢于深呼吸、咳嗽、排痰， 下床活动早， 肺部并发症明显减少。行腔镜下一次性切割缝合器制作管状胃， 不用加腹部小切口， 手术时间缩短， 安全性高， 不用加固缝合， 创伤更小[6]， 但相对费用会升高。颈部吻合虽然增加了切口， 手术时间有所延长， 但食管保证了切除长度， 直视下吻合确切可靠， 且能充分清扫颈、胸、腹三野淋巴结， 更符合肿瘤治疗原则， 降低了复发率。只要注意保证血供， 无张力吻合， 即使出现吻合口瘘， 由于瘘口不在胸腔， 能早期发现， 及时处理， 避免了胸腔严重感染等并发症， 只要局部引流换药， 基本可保守治愈[7-10]。   　　胸部食管游离、淋巴结清扫在镜下视野更好， 暴露较开放手术更加清晰， 只要扶镜手配合良好， 基本不存在盲区， 特别是喉返神经旁淋巴结清扫优势更大， 能显著降低喉返神经损伤几率。在清扫隆突下、气管旁淋巴结时要小心， 避免超声刀加持过多组织， 以免热传导损伤气管膜部。
　　作者在最初开展此手术时由于手?g技巧不熟练， 术中配合问题， 手术时间较长， 最长1例为420 min， 但随着手术例数增多， 技巧熟练， 经验增加， 助手配合默契， 手术时间最快已能缩短至300 min， 相信随着经验的进一步丰富， 必可将手术时间缩短至开胸水平甚至少于开放手术。
　　综上所述， 这种手术方式出血少、疼痛减轻， 微创恢复快， 如能熟练掌握， 将能为食管癌患者带来更大的福音。 参考文献
　　[1] Hanna GB， Arya S， Markar SR. Variation in the standard of minimally invasive esophagectomy for cancer--systematic review. Seminars in Thoracic & Cardiovascular Surgery， 2012， 24（3）：176-187.
　　[2] 陈遂， 陈椿， 郑炜， 等. 侧俯卧位全腔镜食管癌手术淋巴结清扫的临床分析. 中国微创外科杂志， 2013， 13（9）：810-813.
　　[3] 孙晓雁， 郭明， 胡蒙， 等. OrViL经口钉砧输送系统在全腔镜食管癌根治术中的应用. 临床肿瘤学杂志， 2012， 17（12）：1128-1131.
　　[4] 张援， 廖婧华. 不同单肺通气方式在全腔镜食管癌根治术中的应用. 福建医科大学学报， 2015（5）：313-316.
　　[5] 姚圣， 刘灿辉， 李宗杰， 等. 食管胃颈部T型全机械侧侧吻合在全腔镜食管癌治疗中的应用. 临床肿瘤学杂志， 2016， 21（1）：57-60.
　　[6] 李剑锋， 赵辉， 刘彦国， 等. 先腹后胸改良McKeown入路的全腔镜食管癌切除. 中华胸心血管外科杂志， 2015， 31（11）：653-655.
　　[7] 吴奇勇， 童继春， 王勇， 等. 胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌的临床对比. 中国微创外科杂志， 2012， 12（12）：1107-1109.
　　[8] 蔡华荣， 羽平， 周洪， 等. 胸腹腔镜联合食管癌根治术与传统食管癌根治术同期临床对照研究. 第三军医大学学报， 2014， 36（20）：2142-2144.
　　[9] 傅雪颜， 王浩， 吴佩卿. 胸腹腔镜联合行食管癌根治术36例分析. 中国中西医结合外科杂志， 2014（3）：296-298.
　　[10] 万军， 康宁宁， 葛威， 等. 胸腹腔镜联合食管癌根治术的手术方法安全性及临床效果分析. 安徽医学， 2016， 37（6）：649-652.
　　[收稿日期：2017-12-14]