【摘要】 目的 探讨标准大骨瓣减压术后应用数字成型三维钛网进行颞肌下与颞肌外颅骨修补术的临床治疗效果。方法 62例标准大骨瓣减压术后额颞顶区颅骨缺损患者作为研究对象， 根据不同手术方式分为颞肌外组与颞肌下组， 每组31例。颞肌下组采取颞肌下颅骨修补术进行治疗， 颞肌外组采取颞肌外颅骨修补术进行治疗。比较两组的手术时间及术后并发症发生情况。结果 颞肌外组的手术时间为（2.67±0.59）h， 与颞肌下组的手术时间（2.89±0.47）h比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。颞肌下组皮下积液、咀嚼受限发生率分别为6.45%、0， 均低于颞肌外组的25.81%、16.13%， 差异均具有统计学意义（P0.05）。结论 标准大骨瓣减压术后应用颞肌下颅骨修补术的应用效果显著， 且该手术方法与生理解剖结构的复位较为接近， 并且手术后的并发症发生率较低， 临床手术治疗时间较短， 有助于神经功能的恢复与继发性损伤的减少， 值得临床进一步将其推广与应用。
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【?P键词】 颅骨缺损；标准大骨瓣减压术；颅骨修补术；颞肌下；颞肌外
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.008
【Abstract】 Objective To discuss the clinical effect of cranioplasty under and outside musculi temporalis with digitally-formed three-dimensional titanium mesh after standard large trauma craniotomy. Methods A total of 62 skull defect in frontal dome area patients after standard large trauma craniotomy as study subjects were divided by different surgical methods into outside musculi temporalis group and under musculi temporalis group， with 31 cases in each group. Under musculi temporalis group was treated with cranioplasty under musculi temporalis， and outside musculi temporalis group was treated with cranioplasty outside musculi temporalis. Comparison were made on operation time and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results Outside musculi temporalis group had operation time as （2.67±0.59） h， and it had no statistically significant difference comparing with （2.89±0.47） h in outside musculi temporalis group （P>0.05）. Under musculi temporalis group had lower incidence of subcutaneous effusion and chewing restriction respectivelya s 6.45% and 0 than 25.81% and 16.13% in outside temporalis group， and the difference was statistically significant （P0.05）. Conclusion The application of cranioplasty under musculi temporalis after standard large trauma craniotomy shows remarkable effect and the surgical method is close to the reduction of the physiological anatomy， with low incidence of complications after surgery and shorter clinical surgical treatment time. It is helpful for the recovery of neurological function and the reduction of secondary injuries. It is worthy of further promotion and application in clinic.
【Key words】 Skull defect； Standard large trauma craniotomy； Cranioplasty； Under musculi temporalis； Outside musculi temporalis 标准大骨瓣减压术治疗脑颅外伤症状具有显著的促进作用， 能有效改善患者的昏迷状态、生理自理能力以及肢体运动能力， 因此医师常采取标准大骨瓣减压术为患者进行临床治疗[1]。但是， 在进行标准大骨瓣减压术后颅骨缺损不仅会严重影响患者的美观， 而且还会影响患者手术后的恢复， 引起术后并发症的发生。颅骨修补术有助于恢复患者的解剖结构， 起到美观与防止并发症发生的作用， 其颅骨修补术方法主要分为颞肌下与颞肌外两种颅骨修补术方法方法， 临床上对于这两种颅骨修补方法有不同的观点与看法[2]。本文对本院回顾分析的62例标准大骨瓣减压术后颅骨缺损患者进行分组研究， 分别实施颞肌下与颞肌外两种不同颅骨修补术方法进行治疗， 观察手术时间与并发症发生情况， 现报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2016年10月～2017年10月本院收治的标准大骨瓣减压术后额颞顶区颅骨缺损患者62例， 根据不同手术方式分为颞肌外组与颞肌下组， 每组31例。入选标准：所有患者均为重型颅脑损伤或自发性脑出血行标准大骨瓣减压术后额颞顶区大面积颅骨缺损；无其他系统严重疾病、凝血功能障碍或血液系统疾病等手术禁忌证。颞肌外组患者中男16例， 女15例， 年龄20～62岁， 平均年龄（42.91±6.36）岁。颞肌下组患者中男17例， 女14例， 年龄21～62岁， 平均年龄（41.83±6.72）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 手术材料及方法
1. 2. 1 手术材料 此次研究两组患者所采取的手术材料为数字成型三维钛网、配套钛钉， 数字成型三维钛网的覆盖需要超过骨窗缘1 cm， 在手术操作前均需要采取高温高压对其进行消毒[3]。
1. 2. 2 手术方法 两组患者均在全身麻醉下对其进行颅骨修补术治疗， 具体的手术方法如下。颞肌外组：在原切口处将头皮切开， 先从额顶部找到帽状腱膜下间隙， 之后采取从上往下、从前往后的方法进行分离操作， 将骨窗暴露出来， 并从前向下将皮瓣翻开、固定， 骨窗从上至后切开骨膜， 并对其进行剥离、暴露颅骨；在颞部皮瓣下颞肌外将组织分离， 暴露颞肌， 直至钛网能合适安放即可， 选取塑型好的钛网放置于颅骨缺损的位置， 必要时可对颞肌部钛网进行有效的调整， 使钛网下缘处在无压力附着于颞肌的状态[4]。颞肌下组：同颞肌外组手术方法切开头皮、分离皮瓣， 将颞肌有效分离后， 提起颞肌， 沿着颞肌筋膜层将筋膜层分离出来， 并将颞肌深筋膜保留， 在手术过程中需要时刻注意对硬脑膜进行保护， 避免其损伤出现破裂；另外， 将骨窗的四周暴露， 暴露至合适的位置后， 钛网不需要剪裁可直接将其固定[5]。颞肌下组与颞肌外组患者在止血后， 可在常规视野中悬吊硬脑膜固定在钛网3针， 在其皮下放置引流管， 并将头皮分层缝合。
1. 3 观察指标 对两组患者的手术时间以及皮下积液、咀嚼受限、切口感染、脑膜或脑损伤、脑内血肿、癫痫等术后并发症的发生情况进行详细的观察， 并进行组间比较。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P0.05）。颞肌下组皮下积液、咀嚼受限发生率分别为6.45%、0， 均低于颞肌外组的25.81%、16.13%， 差异均具有统计学意义（P0.05）。见表1。 3 讨论
在重型颅脑损伤的手术过程中， 为了能取得满意的减压效果， 神经外科医师通常会选取标准大骨瓣减压术对患者进行治疗， 而在患者康复的过程中， 需要对其应用颅骨修补术以恢复解剖的结构， 达到稳定脑压、血流灌注以及美容等作用[6]。
目前， 临床常应用数字成型三维钛网对患者进行颅骨修补术， 以期提升患者的临床治疗效果与减少并发症。传统的颅骨修补术为颞肌下与颞肌外两种手术方法。诸多学者选择行颞肌外修补方式， 认为手术操作简单， 手术时间短， 术中正常组织损伤少。但研究表明颞肌外、颞肌下手术时间无特异性差异。其原因在于：颞肌外颅骨修补方式， 只在帽状腱膜与颞肌间进行分离， 操作比较简单， 同时没有剥离颞肌， 术中出血少。颞肌下修补， 主要是分离颞肌会增加手术时间和术中的出血， 但随着手术器械不断进步和应用， 尤其在广泛使用双极电凝的情况下， 止血变得较为容易， 另外手术人员操作的娴熟， 使得颞肌下组织分离的时间大为缩短。
长时间的临床随访发现， 颞肌外颅骨修补术有一定的缺陷。因此种手术方式术后可因颞肌卡压造成疼痛及咀嚼受限。其原因在于：在下颌运动中， 颞肌负责提下颌向上， 起主要作用的是前部肌束， 也就是位于翼颞窝处， 因此长期卡压会导致咬合力下降[7]。颞肌的卡压相应的也会使患者出现疼痛和咀嚼受限的问题。另外， 早期患者的咀嚼会造成颞肌在钛网下缘反复摩擦， 引起充血水肿、无菌性炎症发生， 后因长期压迫导致颞肌萎缩， 外观上出现不对称情况。采用颞肌下修补则避免了颞肌的卡压， 且术中将颞肌扇形缝合于钛网上保持恒定有效的张力， 对颞肌萎缩影响小， 保证了美观和咬合力[8-10]。
皮下积液是颅骨修补术后最常见的并发症。皮下积液发生主要与修补材料的组织相容性， 术后硬膜外腔的引流是否通畅有密切关系。本组患者使用钛网均为同一产品， 故组织相容性无明显差异， 而颞肌下组将硬脑膜完全暴露， 对积液的引流优于颞肌外组。同时剥离的颞肌对积液也有吸收作用， 可有效减少积液的形成。临床中常使用颞肌贴覆脑组织治疗硬膜下积液， 并取得良好效果， 与此是同一道理[11， 12]。 综上所述， 在标准大骨瓣减压术后实施颞肌下颅骨修补术较颞肌外颅骨修补术更优， 且经过临床实验证实， 实施颞肌下颅骨修补术更接近于生理解剖结构的复位， 手术后的并发症发生率较低， 有助于患者继发性损害的减少与神经功能的恢复， 取得较为显著的经济效益与社会效益， 具有较高的临床应用价值。 参考文献
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[收稿日期：2017-12-15]
发表于 2018-8-14 19:38:16