2018社区2型糖尿病老年患者个体化自我管理效果评估

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　　摘要：【目的】评价个体化的自我管理对社区老年2型糖尿病患者稳定控制血糖的效果。【方法】2015年4月至2015年9月，在上海市奉贤区邬桥、西渡社区共计招募97例与家庭医生签约的门诊2型糖尿病患者纳入研究，研究对象随机分为两组，干预组49例，对照组48例。干预组：针对患者不同情况实施个体化的自我管理教育和病情评估，采用专家解疑、家庭医生服务团队上门及指导、强化家庭成员及糖友参与的综合模式；对照组：实施常规健康教育。两组病例随访6个月，前后均进行2型糖尿病患者自我管理行为量表（DSCA）生活运动方式的调查、血糖和糖化血红蛋白的检测，低血糖的发生率等。【结果】干预组：男28例，女21例；年龄（62.56±12.54）岁；对照组：男27例，女22例；年龄（62.02±11.73）岁；两组病人在年龄、性别、文化程度、病程和治疗方法等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。干预前，二组在饮食、运动、用药行为，血糖监测、低血糖知识认知等各项指标较对照组差异均无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，干预组的健康行为得分：饮食（59.92±2.38）分、运动（33.44±3.29）分、用药行为（27.30±1.46）分，血糖监测（29.22±2.85）分、低血糖知识认知（24.12±1.72）分；血糖检测指标：空腹血糖（5.52±0.73）mmol/L、餐后2 h血糖（8.14±1.73）mmol/L及糖化血红蛋白（6.76±0.62）%，较对照组有明显改善（P /6/view-10124328.htm
　　关键词：社区；个体化自我管理；老年糖尿病患者；效果评估
　　中图分类号：R193.2 文献标志码：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18419
　　我国糖尿病患病人数已达1.5亿人，是全球糖尿病第一大国，糖尿病已成为目前重要公共卫生问题。60岁以上老年人的糖尿病患病率已逾20.4%，严重影响着该群体的生命质量。糖尿病患者的预后与诸多因素有关，文化程度低、年龄大、病程长、医疗条件差的患者并发症的发生率明显高于其他人群[1]。老年人由于对糖尿病知识的缺乏和生活自理能力的下降，多缺少及时治疗，且发生低血糖的几率也明显高于其他人群[2]。由于当前尚缺乏有效的双向转诊机制，承担2型糖尿病患者社区防治工作的不同机构资源未有效整合，医院与社区卫生服务中心之间没有固定的合作关系，难以全面开展对社区2型糖尿病防治工作进行指导，这在一定程度上影响了2型糖尿病社区防治的效果[3-4]。现有研究结果显示：自我效能水平的改变对糖尿病高危人群血糖指标的控制及运动行为的改变有一定效果[5]。社区综合管理对糖尿病整体达标及防治严重低血糖的不良结局发挥着不可替代作用，但如何实施糖尿病患者的自我管理及保证自我管理的效果则是摆在社区医师面前的切实问题。本研究拟探索适合郊区的社区2型糖尿病老年患者的自我管理模式，并进行相关干预，评价其效果。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　2015年4月至2015年9月，选取上海市奉贤区邬桥、西渡社区家庭医生签约服务的门诊2型糖尿病患者97例作为研究对象。纳入标准：患者均符合2013年中华医学会糖尿病分会制订的《2型糖尿病的诊断标准》[6]，自愿参加本次调查与干预；年龄≥60岁；病程≥1年；诊疗过程中发现其存在血糖控制不佳或者有低血糖症状。排除标准：（1）合并严重的器质性疾病和精神障碍者；（2）遵医行为差的患者。
　　1.2 相关定义
　　血糖控制不佳：最近一次空腹血糖>7 mmol/L，随机血糖>10 mmol/L或糖化血红蛋白>7%，符合其中任一项者；低血糖：根据2005年美国糖尿病学会（ADA）低血糖分型：（1）症状性低血糖：临床性低血糖的典型发作，且血糖≤3.9 mmol/L；（2）相对低血糖：有典型低血糖的症状，但是血糖>3.9 mmol/L。
　　1.3 方法
　　1.3.1 干预方法 将研究对象按照不同社区，采用简单随机的方法分为两组，干预组49例，对照组48例。（1）对照组：实施家庭医生制服务团队常规糖尿病健康教育和管理，其特点是标准化群体管理教育，具体措施如下：发放自制的图文并茂的糖尿病防治知识宣传手册，每季度发放；每季度开展一次糖尿病防治知识专题讲座，时长30～60 min；由家庭医生和病人一起开展“看图说话”的低血糖预防及救治知识，每月一次；在每个村建立1～2个健康自我管理小组，每月开展1次集中交流活动，30～60 min。（2）干预组：在对照组的基础上，开展个体化自我管理：专病门诊每周1次随诊：预约糖尿病患者在家属陪同下到专病门诊进行医患交流，了解患者日常生活方式的依从性及在治疗过程中的疑虑，收集汇总并递交区中心医院内分泌科专家，次周由中心医院内分泌科专家进行集体授课和针对性讲座；制定《糖尿病患者自我管理手册》并针对不同个体存在的问题，画重点符号并加红线标出发放给患者及家属指导阅读；日常生活行为指导，根??患者的体重指数及饮食模式、日常运动量、身体活动能力为其制定个性化的饮食和运动方案；上门随访帮助建立康复信心：每季度上门访视和病情评估，实地评估患者的家庭及生活状态，建立良好的医患关系及信任度，及时消除患者心理、生活及自我管理行为方面的疑虑，增加心理支持；建立医患交流的微信群，每周一次推送糖尿病防治知识；加强医-患沟通，患者有问题时能及时寻求帮助，提高治疗依从性；加强患-患之间的沟通，交流康复经验，增强及树立信心。
　　1.3.2 干预时间 自2015年10月1日开始，至2016年3月31日结束，持续干预6个月。   　　1.3.3 观察内容 入组结束后3天内及干预结束后一周内检测两组患者干预前后健康行为认知、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白指标和低血糖发生情况。（1）健康行为认知：采用2型糖尿病患者自我管理行为量表（DSCA）评价患者的健康行为认知，该量表内容效度0.890，重测信度0.902，包含5个因子共41个条目，即饮食行为（13条）、运动行为（8条）、血糖监测（8条）、遵医嘱用药（6条）、低血糖处理（6条）[7]。每个因子以0～5分计，分别代表“完全没有做到”和“完全做到”，分值越高代表健康行为认知越好；（2）空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白：所有受试者血液生化指标使用美国贝克曼DXC800全自动生化分析仪进行检测，糖化血红蛋白使用高压液相法测定。（3）患者回顾入组前3个月及干预后3个月低血糖症状发生次数。
　　1.4 统计学分析
　　采用统计软件SPSS 20.0进行分析，计量资料用x[DD（-*2]-[DD）]±s表示，组间比较采用配对t检验，两组干预前后改变值（干预后与干预前的差）采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
　　2 结果
　　2.1 基本情况
　　干预组49例，男28例，女21例；年龄（66.39±5.19）岁；文化程度：小学及以下25例，初中16例，高中5例，大专以上3例；病程（6.51±4.36）年；治疗方法：应用胰岛素治疗者21例，口服药配合胰岛素治疗16例，口服降糖药治疗12例。对照组48例，男27例，女22例；年龄（67.68±5.53）岁；文化程度：小学及以下26例，初中15例，高中4例，大专以上2例；病程（6.02±4.46）年；治疗方法：应用胰岛素治疗者17例，口服药配合胰岛素治疗16例；口服降糖药治疗15例。两组病人在年龄、性别、文化程度、病程和治疗方法等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　2.2 两组患者干预前后健康行为得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平比较
　　干预组的健康行为得分：饮食、运动、药物治疗，血糖监测、低血糖知识认知及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平较对照组显著改善。见表2。
　　2.3 两组患者干预前后的健康行为得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白指标的改变值比较
　　由表3可见，实施个体化自我管理后，干预组患者的健康行为得分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的改变值均较对照组明显，改变值最大的健康行为依次为运动、血糖监测及饮食行为。血糖指标改变值最明显的是餐后2 h血糖。
　　2.4 干预前后两组低血糖发生率比较
　　由表4可见，干预组干预后的发生率明显低于对照组，症状性低血糖和相对低血糖发生率分别为10.20%和2.04%，对照组分别为31.25%和16.66%。
　　3 讨论
　　糖尿病是一种慢性终生性疾病，社区卫生服务中心在其防治中发挥着极为重要的作用。国内外研究报道，社区慢性病管理因患者身体活动状况、知识理解程度及依从性各自有别，非个体化服务和精准的指导收效甚微，实施自我管理能改善老年2型糖尿病患者的健康行?椤Ｓ氪?统的糖尿病教育相比，应用个体化管理的模式可使糖尿病教育患者的糖化血红蛋白下降0.89%，并能显著降低患者的空腹血糖水平，提高患者知识掌握能力，适当减轻体重[8-10]。目前，2型糖尿病的社区管理模式已逐渐被重视，但整体质量仍待提升。汤春红等[11]对上海市12家社区参与的糖尿病管理模式的现况调查显示，平均管理人数达1707例，12家社区中，有8家（66.7%）社区建立了以全科医生或内科医生为主体，护士和防保医生共同参与的全科管理团队；社区糖尿病管理可提高糖尿病患者生命质量，以社区为基础的健康促进应该成为今后社区糖尿病管理工作的重点。研究表明糖尿病患者的知识得分较低，糖尿病自我管理水平处于中等水平，建立直接有效的糖尿病团队式管理模式，充分调动和整合医疗资源，逐步实现糖尿病的系统化、规范化、正规化管理，可以提高糖尿病患者血糖控制效果[12-13]。
　　本研究结果显示，干预实施后，干预组的健康行为得分明显提高，血糖指标明显降低，较对照组变化显著。实施个体化自我管理后，干预组的健康行为得分、血糖指标的改变值均高于对照组。同时，干预组低血糖的发生率明显下降。这表明对社区老年2型糖尿病患者实施个体化的自我管理，以专科医生指导为核心，以家庭医生服务团队成员上门随访及典型患者参与管理为特点，以现代化的交流手段为平台的个体化管理模式较以往的管理模式收效良好，可改善糖尿病患者的健康行为和血糖控制效果，减少低血糖的发生。
　　本研究存在一定的局限性：（1）本研究相关结果的统计学分析，由于样本量相对较少，可能对研究结果产生一定影响，判断依据略显不足；（2）本次研究对象为自愿参加的社区在管糖尿病患者，可能在一定程度上影响结论的外推效果。此外，糖尿病并发症是导致患者生活质量下降及致死的主要原因，但由于本研究时间较短，并发症相关指标的改善情况短期内无法观察，需延长研究时间并对参加研究的患者进行基线时的糖尿病并发症情况评估且进行定期随访，以观察个体化管理对减少或延缓糖尿病并发症的相关作用。
　　综上所述，个体化的自我管理可明显提高患者在饮食、运动、药物治疗，血糖监测、低血糖知识认知及空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白的控制水平；专科指导可提供更为专业及有针对性的处理措施，在督促患者改变不良生活习惯、纠正治疗的随意性及特殊病例甄别中起重要作用；现代化的医患交流方式可使慢性病患者获得及时帮助，一些自我管理意识良好的患者可作为典范协助糖尿病教育工作。因此，建立由医院、社区卫生服务中心以及患者一起参与的糖尿病长效教育和管理机制显得尤为重要。开展直接有效的社区2型糖尿病老年患者个体化自我管理，建立糖尿病（专病）双向转诊的工作机制和途径，使二、三级医院与社区卫生服务中心建立相应的合作关系，整合医疗资源优势，以提高糖尿病患者的健康行为和血糖控制效果，提升2型糖尿病社区防治工作水平。   　　参考文献
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　　（收稿日期：2017-07-13）