2018《抗菌药物临床应用管理办法》实施前后上海某医院抗菌药物使用状

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　　摘要：【目的】评价《抗菌药物临床应用管理办法》实施前后医院抗菌药物使用强度的变化。【方法】回顾性收集《抗菌药物临床应用管理办法》实施前后（2009―2011，2013―2015）上海某医院对住院患者应用抗菌药物的情况。采用抗菌药物使用强度（AUD）进行比较分析。【结果】《抗菌药物临床应用管理办法》实施后，AUD明显下降。管理办法实施前（2009―2011年）AUD值分别为92.23、83.35、85.45，实施后（2013―2015年）AUD值分别为67.48、73.94、70.70。【结论】该医院的抗菌药物使用强度总体下降，少数药物使用比较集中，还需进一步加强监督管理。
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　　关键词：抗菌药物；抗菌药物使用强度；《抗菌药物临床应用管理办法》
　　中图分类号：R978.1 文献标志码：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18500
　　抗菌药物是临床工作中最常用的一大类药物，是治疗各类细菌感染性疾病的主要药物。规范合理地应用抗菌药物，一方面可以减少细菌的耐药情况，另一方面也可减少药物的不良反应。抗菌药物的应用干预已经成为社会关注热点[1]。为此卫生行政部门于2012年开始实施《抗菌药物临床应用管理办法》[2]，以安全性、有效性、细菌耐药情况以及价格因素这四个方面为基本原则，将抗菌药物的使用进行分级管理。同时指出完整科学地反映抗菌药物强度，加强医院药品管理，对保证医疗质量有重要意义。抗菌药物使用强度（antibacterial use density，AUD）可以对住院患者暴露于抗菌药物的广度、强度做一个测算，是评价合理使用抗菌药物的一个重要指标[3]。采用世界卫生组织（WHO）的限定日剂量（defined daily dose，DDD）以及《新编药物学》第16版推荐的成人平均日剂量确定DDD，计算抗菌药物的使用频率（DDDs）和AUD。为了考量不同地区的药物使用情况，在20世纪60年代WHO引入了DDD这个概念。DDD作?橐桓霾饬康ノ唬?其定义是用于以治疗为目的的成人每日平均维持剂量[4]。AUD作为监测抗菌药物使用情况的一个重要指标，AUD数值增高就意味着不合理使用抗菌药物的情况增多。2010年抗菌药物临床应用监测网公布的我国抗菌药物使用的均值为80.1，近年来，我国每年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案均要求将AUD逐步控制在40以下。
　　本文就该办法实施前后我院住院病人抗菌药物使用强度做研究分析。我院为区域内最大的也是唯一的三级乙等综合性医院，承担了全区主要的医疗任务，医院实际开放床位1150张。2009―2016年平均门急诊病人125.86万人次，出院病人4.27万人次，手术病人1.62万人次。故在区域内具有一定的代表性。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料来源
　　本文资料数据采集自我院药物管理信息管理系统，包括2012年抗菌药物管理办法实施前2009―2011年、实施后2013―2015年共六年的住院患者应用抗菌药物数据（抗真菌药物和抗结核药物及软膏剂、滴眼剂、滴耳剂等外用制剂未纳入）。同期的住院天数数据采集自医院病案数据系统。2012年为抗菌药物临床应用管理办法逐步过渡实施阶段，故未纳入统计。
　　1.2 方法
　　分别计算比较2009―2011年，2013―2015年每年全部住院患者的AUD，分别计算每年手术科室与非手术科室住院患者的AUD，分别计算每年各个科室住院患者的AUD，同时计算各类抗菌药物使用强度及排序情况。AUD以平均每日每百张床位所消耗的DDD数表示，即DDD/100人/d[5]。
　　1.3 统计学分析
　　采用Excel 2003进行数据录入和整理，利用SPSS Statistics 20软件进行数据处理和分析。抗菌药物临床应用管理办法实施前后各个科室的AUD数据分为两组进行t检验，检验水准α=0.05。
　　2 结果
　　2.1 各年度抗菌药物使用强度
　　在抗菌药物临床应用管理办法实施之前的2009、2010、2011三个年度中，全部住院患者的抗菌药物使用强度分别为92.23、83.35、85.45，而办法施行之后的2013、2014、2015三个年度中，全部住院患者的抗菌药物使用强度分别为67.48、73.94、70.70。可以看到抗菌药分级管理后AUD有明显的下降（见表1）。
　　2.2 抗菌药物临床应用管理办法实施前后抗菌药物强度比较
　　将各个科室的AUD数据分为两组，其中2009―2011为第1组，2013―2015为第2组，比较两组数据，两组AUD分别为139.24±164.39和82.42±66.11，t=2.48，P=0.02。分别比较手术科室、非手术科室，其AUD数据均有明显下降（t=2.52，P=0.02；t=3.05，P=0.00）（见表2）。
　　2.3 各类抗菌药物使用强度及排序情况
　　第1组年平均AUD值为87，第2组年平均AUD值为70，呈下降趋势。其中喹诺酮类，大环内酯类药物降幅较大，喹诺酮类从2009年的16.56下降到2015年的10.50，大环内酯类从7.62下降至1.96，一代、二代头孢类的AUD值均有下降趋势，但三代头孢AUD值出现了明显的上升（见表3）。
　　2.4 历年使用强度前10的抗菌药物
　　历年全院AUD前10位的抗菌药物主要是头孢类，喹诺酮类，硝基咪唑类，氨基糖甙类，林可酰胺类，大环内酯类，青霉素类。居于首位的均是二代头孢菌素，但是其AUD指数呈现下降趋势（见表4）。但是在非手术科室头孢他啶与左氧氟沙星的使用强度有所增加，二代头孢的使用强度出现下降趋势（见表5）。而在手术科室各类抗菌药物的排名变化不大，居前两位依然是头孢呋辛针剂与头孢替安针剂，但其总体的AUD数值有上升趋势（见表6）。   　　3 讨论
　　抗菌药物是临床上运用最多的一大类药物，但是近年来抗菌药物的使用出现了很多问题，尤其是过度使用抗菌药物，不仅造成医疗资源的严重浪费，而且导致更多的耐药菌的出现，抗菌药物的使用强度与细菌的耐药性存在密切关系[6]。为此，卫生主管部门于2012年起开始实施抗菌药物管理办法，通过抗菌药物分级管理，来遏制抗菌药物过度使用的现象。本医院严格执行相关管理办法。研究发现，通过严格管理抗菌药物的使用，抗菌药物使用强度变化明显。就全部住院患者来说，在抗菌药物临床应用管理办法施行之前三年中，2009年抗菌药物使用强度最高达到了92.23，而严格管理以后的三年中最高是2014年度其抗菌药物使用强度仅仅是73.94。如果细分为手术科室与非手术科室两大类比较。发现其抗菌药物使用强度均有明显下降。这个结果与大多数医院进行抗菌药物使用控制以后的情况类似[7]。
　　本研究发现具体到各个科室，管理前后三年的抗菌药物使用强度都明显下降。2009―2011间抗菌药物使用强度均值为139.24±164.39，2013―2015年间每年均值为82.42±66.11，均值差达到56.82（t值=2.48，P=0.02），差异有统计学意义。
　　具体到各类药物的抗菌药物使用强度也均有不同程度的下降。其中尤其是喹诺酮类药物由最高17.83下降到9.86。而左氧氟沙星的AUD出?F了增长，这与其他诸如帕珠沙星、加替沙星等喹诺酮类药物的使用受到限制有关。其他诸如二代头孢、四代头孢、青霉素与酶抑制剂复合制剂等抗菌素均呈现不同程度的下降。但是在非手术科室三代头孢的AUD却出现了增高现象，且集中在头孢他啶针剂。这个情况与碳青霉烯类药物，四代头孢菌素被严格控制使用有关，同时我院升级至三级医院，危重疑难病例增多，三代头孢的使用权限被放开，故导致其抗菌药物使用强度增高。在手术科室头孢呋辛针剂与头孢替安针剂依然居于前两位，在整个抗菌药物抗菌药物使用强度中占有比较大的权重，因为这类二代头孢药物常常是围手术期抗菌药物使用中首选药物。这也表明，如何合理、精确的在围手术期使用二代头孢类药物，是抗菌药物临床应用管理的一个重点与难点。可以从分析不同手术部位、手术切口的围手术期用药入手，分析二代头孢的使用的合理性，做到合理精确的使用。甲硝唑的抗菌药物使用强度增长也与手术量的增加等因素有关。同时在非手术科室，这些抗菌药物排名的抗菌药物使用强度未见明显变化，与这些科室用药一直比较规范等因素有关。
　　综上所述，通过实施《抗菌药物临床应用管理办法》以后，该院的抗菌药物使用强度总体上呈现明显的下降。说明通过积极的管理，可以使得抗菌药物的使用得到控制。但是一些药物的依然存在使用率偏高等情况。所以，除了控制使用强度以外，还需要对于各类药物合理使用做进一步的分析工作，力争改善用药过度集中等问题。
　　参考文献
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　　[6]方洁，何乐，何娟，等.上海交通大学医学院附属瑞金医院大肠杆菌耐药率与抗菌药物使用强度8年的相关性分析[J].药学服务与研究，2013，13（2）：85-88.
　　[7]李进东.分科分级控制抗菌药物使用强度对医院抗菌药物管理的影响[J].中国卫生产业，2015（3）：69-70.
　　（收稿日期：2017-09-18）