2018子宫若在 便是晴天

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　　故事1
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　　2017年6月13日，我为一位37岁的患者做了开腹子宫肌瘤剔除术，术前B超检查显示子宫肌瘤直径有13厘米。患者躺在手术台上，小腹隆起，宫底平脐。做这个手术，就像做剖宫产手术，只不过取出来的不是胎儿，而是一个重达795克的肌瘤。术中快速冰冻病理检查结果显示，她患的是良性的“子宫平滑肌瘤”。手术结束，她的子宫得以保留。
　　她的故事要从那之前一个月说起。那是一??周一的上午，一位体型略胖、面色苍白的年轻女性来到诊室：“大夫，我有肌瘤，不想切子宫，这个手术您能做吗？”细细询问，我才知道，这位患者因为贫血一直就诊于外院血液科。近期，医生建议她到妇科就诊，这才发现她患有子宫肌瘤。纠正贫血后，外院医生建议她切除子宫，她抱着一丝侥幸来我院就诊，希望保留子宫，于是有了上面的故事。
　　故事2
　　2012年5月23日，病房迎来了一位年轻患者，她苍白的面容、羸弱的体态引起了大家的关注。这是一位巨大子宫肌瘤合并再生障碍性贫血的患者。当时，她34岁，患再生障碍性贫血10年，血常规检查提示红细胞、白细胞、血小板均明显减低。33岁时，患者体检发现子宫肌瘤，其后一年中肌瘤迅速增长至直径13厘米。因为腹胀，患者饮食受到严重影响，强烈希望进行手术治疗。
　　患者子宫增大如孕18周，子宫肌瘤诊断明确，而且短期内增长迅速，应警惕恶变可能，具备手术指征。由于患者合并再生障碍性贫血，手术时间应尽量缩短，手术方式以开腹为宜。同时，患者尚未生育，要求保留生育功能。经过慎重考虑，我们最终决定尊重患者的意见，为她进行子宫肌瘤剔除术。
　　全院多个科室紧密协作，让这位患者的手术成为可能：血库在北京市血源极度紧张的情况下，积极联系相应血液制品，术前两次给患者输注血小板；手术安排在无菌级别最高的心外科手术室进行，以降低感染风险。5月29日，我们为患者进行了子宫肌瘤剔除手术，剔除的肌瘤重达690克。手术过程中，患者出血倾向明显，我们经仔细缝合，最终成功止血。术中冰冻快速病理检查结果为“子宫平滑肌瘤”，患者的子宫得以保留。其后，患者顺利度过恢复期，于6月5日出院。
　　故事3
　　2013年，一位患者因停经40多天进行B超检查，因发现怀孕而欣喜不已，也为“同时”发现的子宫大肌瘤而焦虑不安。正当她和家人纠结于能否继续妊娠时，腹痛和阴道出血突然降临，出现了先兆流产迹象。
　　卧床保胎无效后，她无奈地选择了人工流产手术。1个月后，她接受了开腹手术剔除了子宫肌瘤。所幸，2015年，她顺利妊娠、分娩，终于弥补了当初的遗憾。
　　她们的故事各不相同，却又有着相似之处，那就是没有定期体检，出现症状后也没有引起足够重视，一直忍耐，以至于肌瘤不断长大。
　　子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，在生育年龄女性中发病率高达30%。子宫肌瘤的确切病因不明，可能与女性性激素相关。按生长部位，子宫肌瘤可分为宫体肌瘤（约占90%）、宫颈肌瘤（约占10%）；按子宫肌瘤与子宫肌壁的关系，又可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。子宫肌瘤常见的变性有玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变和钙化，恶变为肉瘤很少见，发病率仅为0.5%左右。
　　子宫肌瘤的治疗分为保守观察、药物和手术治疗。子宫肌瘤的“手术指征”为： ①子宫增大（如孕10周以上），或单个肌瘤直径超过5厘米，或因为肌瘤导致不孕；②月经过多，导致贫血；③特殊部位的肌瘤，如子宫黏膜下肌瘤、阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤；④肌瘤压迫膀胱和直肠出现症状，如尿频、尿不尽感、便秘、排便不净感；⑤短期内生长迅速，不排除恶变可能。
　　接诊因子宫肌瘤需要手术的患者时，我都会和她们讨论三个问题，让她们参与诊疗决策：第一，为什么要做手术，手术指征是什么；第二，做什么手术，剔除肌瘤还是切除子宫；第三，怎么做，腹腔镜手术还是开腹手术。
　　为什么要做手术？在手术指征中，临床最常见的有肌瘤太大、肌瘤导致贫血、短期内增长迅速、不除外恶变可能等。
　　做什么手术？直接切除子宫还是只剔除肌瘤？应根据患者年龄、是否保留生育功能，并结合肌瘤大小、部位、数量等综合决策。切子宫毕竟是摘除人体器官，女性患者在心理上很难接受，而且切除子宫对卵巢的血液供应多少会有影响，所以能保留子宫的尽量保留。但如果只摘肌瘤，术后有可能复发，有二次手术的风险，或者有些肌瘤不排除恶变可能，应考虑子宫切除术。
　　手术怎么做？做腹腔镜手术还是开腹手术？腹腔镜手术，也就是俗称的“微创”手术，在腹部通过3～4个0.5～1.5厘米的小切口，在摄像头监视下，通过机械完成肌瘤剔除，随后将肌瘤粉碎后取出。腹腔镜手术的优点是创伤小、恢复快；缺点是“感觉”不到极小的肌瘤，不能保证完全剔除，肌瘤过大或数目过多时，微创手术也有困难。如果肌瘤恶变，粉碎肌瘤的过程容易导致播散种植，因此，怀疑肌瘤恶变时，不宜选择腹腔镜手术。开腹手术的优点是手感好，剔除相对干净，可以将肌瘤完整地取出，手术时间比腹腔镜手术短；缺点是创伤相对较大、恢复慢。
　　子宫是“孩子即将入住或曾经住过的房子”，轻易不舍得“拆掉”。对每一位女性来说，保留子宫的意义非比寻常，子宫若在，便是晴天。
　　延伸阅读
　　多数子宫肌瘤患者无症状，通常在盆腔检查或超声检查时被发现。随着经阴道超声的广泛开展和超声诊断分辨率的提高，子宫肌瘤的检出率也在提高。子宫肌瘤患者的症状与肌瘤的生长部位、生长速度、有无发生变性和并发症关系密切。常见症状有以下几方面。
　　①月经量增多及经期延长 子宫肌瘤使宫腔增大、子宫内膜面积增加，黏膜下肌瘤伴坏死、感染、出血等，都会引起月经量增多或经期延长。长期月经量增多可导致贫血、乏力和心悸等。
　　②下腹部包块 肌瘤增大，使子宫超过12周妊娠大小时，从下腹部可以触及包块，晨起膀胱充盈时较明显。
　　③白带增多 子宫肌瘤使宫腔增大、子宫内膜面积增加，内膜腺体分泌增加，可导致白带增多。黏膜下肌瘤伴坏死、感染时，可出现脓血性白带。
　　④压迫症状 子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱，引起尿频、尿不尽感；宫颈肌瘤可引起排尿困难和尿潴留；子宫后壁肌瘤可压迫直肠，引起便秘和便不尽感；阔韧带肌瘤可压迫输尿管，引起输尿管扩张，甚至发生肾盂积水。
　　⑤其他症状 如下腹坠胀、腰背酸痛等，有时可以引起不孕和流产。肌瘤红色变性或浆膜下肌瘤扭转时，会发生急腹痛。
　　女性朋友们应定期体检，发现异常及时诊治，守护自身健康。