2018急性延髓挫裂伤致死亡法医学分析1例

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　摘 要：当暴力作用于头顶部时，对冲部位可在枕骨大孔附近，可产生原发性脑干损伤和上段颈髓损伤。延髓是脑干的组成部分，主要功能为控制基本生命活动，如控制呼吸、心跳、消化等。如果头顶部受到重物砸伤致急性延髓挫裂伤，可导致延髓呼吸循环中枢功能衰竭而死亡。　　关键词：重物砸伤；急性延髓挫裂伤；呼吸循环障碍　　1案例资料　　1.1简要案情　　周某某，女，42岁。2015年1月3日下午17时24分，在方某某的五楼院子里，被施工工人从五楼阳台上向下扔的木板砸中了头部，随后周某某被送至医院抢救，因抢救无效于当日18时许死亡。　　1.1.1现场勘查　　中心现场位于方某某在建新房前空场地。在建新房为反7字型，五楼框架结构，构架已经完工。新房前有一小块空场地，该空场地为梯形。该空场地东邻过道。南侧为邻居围墙，西侧为新房，北侧为新房的楼梯和厨房。楼梯道口前面地面上有摆放一些杂物和一些大小不一使用过的红色模板。厨房门口空地上有12块大小不一使用过的红色模板（其中最长1.43米，最短0.58米，最宽0.35米，最窄0.08米）。五楼地面距一楼地面距离为13.5米。　　1.1.2尸体检验　　尸表阳性体征：头顶部见大小为7.0cm7.0cm头皮血肿，额部见大小为4.5cm2.0cm的表皮擦伤，上颌见大小为3.1cm1.8cm的挫裂创，鼻腔内有血性液体流出，余未见异常。　　尸体解剖体征：头皮出血，散布整个头部；头顶部帽状腱膜下出血、颅骨未见骨折；脑组织重1371g，大小：20cm11.5cm10cm，脑膜、组织完整，硬脑膜下及蛛网膜下腔未见出血；大脑脑沟回清晰，脑血管充血；脑实质肉眼未见出血，切面纹理清晰；小脑左侧扁桃体切迹较右侧略深；脑干桥-延沟切面肉眼未见出血；延髓切面浅灰色、纹理模糊、隆起（水肿）；基底动脉未见异常。脊髓：胸腰段脊髓长17.5cm，硬脊膜下可见暗红血液成分、薄层分布，脊髓横切面肉眼未见挫伤出血。寰枢椎活动度较大，椎体未见骨折；胸腹腔未见出血，脏器位置正常、结构未见异常，余未见异常。　　1.2病理组织学检验　　脑：大脑、小脑、脑干病理变化基本一致：水肿。神经元细胞及血管周围空隙增大；胶质细胞未见反应性增生。蛛网膜下腔未见出血，脑实质切面未见挫伤、出血，间质血管扩张、充血。小脑、中脑、桥脑未见挫伤出血。延髓广发点片状出血、水肿；　　胸腰段脊髓：脊髓切面神经元细胞周围裂隙增大、未见出血。余未见异常病变。　　病理学诊断：①急性延髓挫裂伤；②急性头皮下血肿；③急性脑水肿；④寰枢椎半脱位。　　2讨论　　延髓[1]也叫延脑，居于脑的最下部，呈倒置的锥体形，上接脑桥处与脑桥的腹侧面以横行的延髓脑桥沟分界，下经枕骨大孔连结脊髓，其腹侧面上有与脊髓相连续的沟和裂，即前正中裂和前外侧沟。在前正中裂的两侧，各有一纵行的隆起，称为锥体，其内有皮质脊髓束通过。锥体的外侧有一卵圆形隆起，称为橄榄，内含下橄榄核。锥体和橄榄之间的前外侧沟内，有舌下神经根出脑。在橄榄的后方，有舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝出入。延髓的主要功能为控制基本生命活动，如控制呼吸、心跳、消化等。脑损伤[2]是颅脑损伤中最重要的损伤，当暴力作用于头部时，脑在颅脑内可有直线、挤压、旋转等不同的运动方式。当暴力作用于头顶部时，对冲部位可在枕骨大孔附近，可产生原发性脑干损伤和上段颈髓损伤。　　本案例中周某某在死亡一小时前头顶部遭受重物砸伤，伤后及时送至医院诊治，受伤当时就已昏迷，最终死亡。病理检验见头皮下血肿，大脑、小脑、脑干病理变化基本一致：水肿。神经元细胞及血管周围空隙增大；延髓广发点片状出血、水肿，寰枢椎半脱位，提示延髓存在重度损伤。因此，周某某在重物砸伤以后，头顶部因对冲损伤而导致延髓出血、水肿，立即出现明显的呼吸困难及呼吸衰竭征象，最终因呼吸循环衰竭死亡。综上所述，认定死者周某某符合机械性损伤（重物砸伤）致急性延髓挫裂伤，导致延髓呼吸循环中枢功能衰竭而死亡。　　参考文献：　　[1]吴先国.人体解剖学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2000：255.　　[2]赵子琴.法医病理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：189-191.