2018我国全科医生制度之公共政策的法制效果分析

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一、全科医生制度是现代医学模式
　　发展的必然要求
　　全科医生，在美国、加拿大以及我国香港和台湾地区又被称为家庭医生或家庭医师。通常认为，全科医生是全民基本医疗卫生服务的主要提供者和健康护卫者，素有全民健康守门人的美誉。全科医生在18世纪北美洲通科医生基础上产生，后来发生的工业革命不仅显著提升了生产力，也促进了生物学、解剖学和生理学等学科的飞速发展，专科医学兴起并逐渐取代了通科医学。[1]由于专科医学越来越注重对专科医生某一方面医学知识的培养，使得专科医生对于非本专业的医学知识十分陌生，而社区居民大部分的医疗保健问题需要全面掌握医学知识的通科医生方能解决，所以，在英国，健康保险制度的推广使得通科医生再次复兴并承担起社区居民卫生保健守门人的重任。通科医生在美国被称为家庭医生并赋予了初级卫生保健的使命，家庭医学也成为与其他专科医学并列的一门学科。1972年，世界家庭医生组织在澳大利亚墨尔本成立，在国际层面协调各国家庭、全科医生制度和家庭、全科医学的发展。
　　医学模式的现代转型为全科医生制度的发展提供了哲学依据。医学模式是考虑医学问题所持有的整体医学方法和哲学观点。传统医学模式基于人的自然属性偏重于从生物学角度医治人的疾病，忽视了产生疾病的人的心理和社会因素。1948年生效的《世界卫生组织组织法》开篇即宣告健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康。 在提出完整的健康理念的同时也成为指导各国医疗卫生事业发展的指南。1977年，由美国罗彻斯特大学G.L.Engle教授率先提出全新的、符合完整的健康理念的医学模式，即不能单纯从生物学角度考察疾病的决定因素，而应当从病人、病人所处的环境以及社会提供的卫生保健系统来全面考察病因，这一思想被公认为生物心理社会三位一体的现代医学模式。现代医学模式的提出使人们对于疾病的理解超出了过去仅从病人生物体角度理解的狭隘性，将致病因素的考察扩展到更为广阔的心理学和社会学视野，从而为实现医学使命提供了更具有说服力的哲学观点。
　　全科医生制度顺应了医学模式的转变并与现代医学模式的精髓相契合。全科医生制度被世界卫生组织称为 最经济、最适宜的医疗卫生保健服务模式，提倡运用全科医学知识为社区居民提供优质、方便、经济有效、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理。[2]首先，全科医学的发展为全科医生发挥社区居民健康守门人的作用提供了科学依据。全科医学是在19世纪西方通科医生长期实践的基础上发展起来的一门年轻的医学专科，1968年，美国家庭医疗委员会的成立标志着现代全科医学的诞生；我国于1993年11月成立的中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞生。全科医学区别于其他专科医学的特点在于：全科医学是为基层医疗保健服务的综合性医学技能体系，它整合了临床医学、预防医学、康复医学和现代行为科学、人文科学的最新研究成果，既具有医学专业性，又充满了医学的人文关怀精神；其注重预防，倡导以病人为中心的健康照顾又关注家庭和社区，遵循以问题为导向的循证医学方法，为病人、家庭和社区提供全方位的初级医疗卫生保健服务奠定了科学基础。其次，全科医生提供的人性化、综合性、可及性和连续性的全科医疗服务，已成为现代医学模式所倡导的理想型医疗卫生保健形式。以全科医学为指导的全科医疗服务倡导人文关怀，设身处地地为病人健康服务，经过规范化培养并持证执业的全科医生采取诊所服务、上门服务等多种形式为病人提供方便可及的医疗卫生服务，运用医学专业知识和相关人文社会科学知识为病人、家庭和社区提供全面的健康照顾，融预防、治疗、康复、健康教育为一体。全科医生在英美等国的实践表明，其综合高效、可及性的医疗卫生服务是病人、家庭和社区初级医疗卫生保健的最佳形式。[3]
　　二、我国全科医生制度构建的
　　现状与功能分析
　　（一）我国全科医生制度构建的现状
　　我国于上世纪80年代引进了全科医生理念并逐步获得了医疗卫生界的广泛认同，政府也在积极推行全科医生制度并将其作为我国医疗卫生体制改革的重点。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）（以下简称《意见》）标志着我国新医改的序幕正式拉开。《意见》提出了深化医药卫生体制改革的总体目标，即建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，并指出要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。基本医疗卫生服务需要大量的、以全科医生为主体的基层医疗卫生服务人员，因此《意见》指出，要建立可持续发展人才保障机制，完善全科医师任职资格制度，加强全科医学教育。全科医生是分级诊疗模式得以建构的制度基础，完善的全科医生制度将为全民提供全面的初级卫生保健服务。如何构建全科医生制度体系，从目前来看，我国仍采取惯常的做法，即通过政府颁布大量的政策性文件来推行该制度。如国务院于2011年颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）（以下简称《指导意见》），其进一步明确了全科医生在分级诊疗中的核心地位。《指导意见》从政策层面就全科医生制度的指导思想、基本原则、总体目标、培养制度、执业方式、激励机制和保障措施等作了总结和部署，但对于全科医生制度中的许多具体问题并未给出明确答案，而是授权各部委和地方省级政府根据《指导意见》精神作出具体规定。由此说明，《指导意见》是建立全科医生制度的总动员和宣誓词，其本身并未就如何建立全科医生制度给出规范性制度建议。对此，各部委联合颁布了政策性文件，如《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》、《全科医生规范化培养标准》、《助理全科医生培训标准（试行）》、《全科医学师资培训实施意见（试行）》、《中医类别全科医生规范化培养标准（试行）》。国务院卫生行政主管部门颁布了《关于开展基层医疗卫生机构全科医生转岗培训工作的指导意见（