2018基层医疗卫生机构补偿机制问题研究——以吉林省为例

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作者介绍：王艳（1966），女，辽宁沈阳人，中共吉林省委党校（吉林省行政学院）行政科学研究所研究员，研究方向为公共管理。
基层医疗卫生机构服务于广大城乡居民，承担着基本医疗和基本公共卫生服务的重要职责，是实现医疗卫生服务公益性的重要载体。基于维护公益的性质定位，促使基层医疗卫生机构原有的利益格局发生了改变，即重新构建补偿、分配和保障机制，确保为人民群众提供安全、有效、方便的基本医疗卫生服务。因此，探讨基层医疗卫生机构在发展中还存在哪些问题，如何建立多渠道补偿机制以满足基层医疗卫生机构基本运行的需要，对于促进基层医疗卫生机构平稳运行和健康发展具有现实而深远的意义。
笔者在分析地方财力、综合改革工作开展情况等因素的基础上，选取了吉林省六个县（市、区）基层医疗卫生机构进行了实地调研。通过组织召开省级、县（市、区）级卫生和财政等相关部门以及基层医疗卫生机构人员参加的座谈会、发放调查问卷，实地抽查22家政府办基层医疗卫生机构、28家村卫生室的财务和业务资料等方式，掌握了第一手材料，发现了其中存在的问题，在此基础上提出了相应的对策。
一、吉林省基层医疗卫生机构
综合改革进展情况
从2011年起，吉林省开始全面推进基层医疗卫生机构综合改革。综合改革前，吉林省政府办基层医疗卫生机构共1044家，其中：乡镇卫生院790家，城市社区卫生服务中心254家；综合改革后，根据乡镇撤并实际和百姓就医需求，整合了部分乡镇卫生院和新增社区卫生服务机构，最终核定基层医疗卫生机构986家，其中：乡镇卫生院784家，城市社区卫生服务中心202家。目前，吉林省每个村至少设立了一家村卫生室。
（一）建立了基本药物制度
从2011年起，吉林省政府办基层医疗卫生机构全部实施了基本药物制度，实行零差率销售。基本药物采购实行五统一管理模式，即统一招标、统一采购、统一配送、统一结算、统一监管。基本药物货款由省级相关部门统一结算。除执行2009年版国家基本药物目录外，吉林省确定社区卫生服务中心增补基本药物目录203种，乡镇卫生院增补基本药物目录274种。调研的六个县（市、区）非政府办基层医疗机构均未实行基本药物制度。
（二）推进了人事管理制度改革
⒈核定了人员编制。吉林省乡镇卫生院编制按照乡镇户籍人口的1．5以内核定，社区医疗卫生服务中心编制按照街道户籍人口的1以内核定。按照上述原则，核定基层医疗卫生机构编制30913名，比核定前净增编制3280名，新增编制占重新核定编制总数的10．6％。此次调研的六个县（市、区）基层医疗卫生机构人员编制913人，实有在职人员915人，其中：在编在岗人员676人，临时聘用人员239人。
⒉建立了人员聘用和岗位管理制度。各地按照医改要求，完成了单位负责人公开选拔、人员竞争上岗、未聘人员安置分流等项工作。实地调研的六个县（市、区）除一个县外均为全员上岗，不涉及人员安置分流。未全员上岗的县对超编人员核定了88个控制编制，只出不进；对113名非编制卫生专业人员采取了财政负担的公益岗位措施。
⒊出台了绩效激励制度。吉林省出台了机构绩效考核和绩效工资制度，实行双考核、双挂钩机制。一是在机构绩效考核方面，吉林省建立了以医疗服务任务的完成情况、群众满意度等为指标的综合性指标考核体系，实行县（市、区）政府对基层医疗卫生机构年度目标考核制度，根据考核情况，对完成目标责任制的机构实行以奖代补，奖励额度按考核年度机构工资总额10％左右核定，用于基层医疗卫生事业工作经费。实地调研的六个县（市、区）也相应出台了相关制度。但在实际执行中，只有两个县市执行了考核制度，对医疗机构的一般诊疗费收入和医疗服务收入，依据其年度收入计划进行考核，将考核情况与财政补助核定相衔接并建立了奖罚机制。对未完成医疗收入计划的，根据其完成情况同比例扣减财政补助；对超额完成医疗计划的，超收部分的80％予以返还，用于医疗机构人员绩效奖励和事业发展。二是在绩效工资方面，吉林省制定了绩效工资实施办法，规定基础性绩效工资在绩效工资中所占比例为60％－70％，奖励性绩效工资所占比例为30％－40％。在实地调研的六个县（市、区）中，有两个县市执行了内部绩效考核机制，按照多劳多得、优绩优酬、重点倾斜的原则，将工资分为基础工资和绩效工资，绩效工资占工资总额的1／3左右。其中，基础性绩效工资占绩效工资的70％，奖励性绩效工资占绩效工资的30％。
（三）探索了财务管理方式
调研的六个县（市、区）财政管理方式基本上都按一定比例保障基层医疗卫生机构的运行，区别在于医疗收入管理方式不同，主要有两种：
⒈收入上缴。医疗收入管理方式为收支两条线，即基层医疗卫生机构将医疗收入通过收入汇缴户统一上缴公共卫生服务专户，财政部门按照一定比例或标准对基层医疗卫生机构的人员经费和办公经费通过基本支出户予以拨付。具体又分两种模式：一是核定收支、绩效考核模式。有两个县市按照前三年医疗服务收入和支出（不含药品支出）的平均数核定收支差额，并对收入情况进行考核，考核结果与财政补助挂钩。对未完成医疗服务收入任务的机构同比例扣减财政补助收入，对超额完成任务的机构按照超额部分的80％返还医疗服务收入。二是未核定任务和收支模式。有两个县、一个区不考核基层医疗卫生机构的工作量和收支情况，财政经常性补助与工作业务量和收支情况无关。其中，一个县按照在编在岗工资总额70％核拨人员工资，办公经费定额补助，人员工资其余的30％和其他办公经费由基本公共卫生服务经费等弥补，机构上缴的医疗服务收入50％返还，剩余部分结存在财政专户。一个区和另一个县按照在岗人员工资总额50％核拨人员工资，人员工资其余的50％和办公经费由基本公共卫生服务经费等弥补，对机构上缴的医疗服务收入全额返还。
⒉收入自留。调研中的一个区基层医疗卫生机构财务管理实行721模式，即医疗收入全部留存在基层医疗卫生机构，不上缴财政，基层医疗卫生机构总支出（不含药品支出和离退休人员费用）的70％由本级财政予以保障，20％由政府通过基本公共卫生服务经费补偿，其余10％由机构通过医疗收入解决。虽然六个县（市、区）在医疗收入管理方式上有所不同，但医疗收入都返还基层医疗卫生机构，财政基本上都按照50％70％的比例核拨在职人员工资，其余部分由基本公共卫生服务经费弥补。办公经费按照定额或一定标准支出，不足部分的经常性支出由基本公共卫生经费等弥补。
（四）初步建立了多渠道补偿机制
吉林省政府办基层医疗卫生机构取消药品加成后，将补偿渠道规范为服务收费、政府补助和医保基金。一是部分实行了一般诊疗费制度。六个县（市、区）乡镇卫生院中有三个县（市、区）卫生院实行了一般诊疗费，收费标准确定为10元／次，其他三个县（市、区）未实行一般诊疗费，而社区医疗卫生机构则未实行一般诊疗费制度。二是财政投入力度加大。 财政补助收入（不含基本建设和设备购置补助）占基层医疗卫生机构业务支出的比例从46．31％增长到71．14％，保障能力不断增强。三是探索医保支付方式改革。一方面，将一般诊疗费纳入新农合报销范围，基金支付8元，个人负担2元；另一方面，实行门诊总额包干预付、单病种定额付费支付制度，按月或年度由医保基金向医疗卫生机构下达相应额度的资金，超支部分不予报销。
二、吉林省基层医疗卫生机构综合改革
存在的主要问题
从调研结果看，吉林省基层医疗卫生机构综合改革呈现出三提高、两降低的特点：
三提高：一是财政补助逐年提高。实地调研的基层医疗卫生机构收到的各级财政补助年均增长率为32．45％。二是人员经费逐年提高。调研的基层医疗卫生机构在职职工人均经费年均增长率为18．74％。三是人均医药费逐年提高。调研的基层医疗卫生机构每门诊人次平均医药费同比增长59％，年均增长率12％。每床日平均医药费同比增长56％，年均增长率12％。
两降低：一是门急诊人次数量降低。从统计数据看，尽管实地调研的政府办基层医疗卫生机构门急诊人次总量增幅为6．4％，年均增长率为1．6％，但实质上呈下降趋势。考虑到改革后采取许多措施鼓励患者到基层医疗卫生机构看病，如提高新农合门诊报销标准、实行慢病门诊报销、合理调整医院布局和方便就医等，但事实上门急诊人次数增幅依然较低。二是住院床日数降低。调研的六个县（市、区）住院床日数均呈下降趋势，同比减少了24％。
三提高、两降低表明基层医疗卫生机构综合改革效果并不理想，没有实现预期目标，也说明综合改革实施过程中还存在一些亟待解决的问题。
（一）分配制度激励性差
⒈经费保障水平高。吉林省政府办基层医疗卫生机构经费保障的普遍做法是人员工资5070％由政府统发，办公经费定额补助，其余部分由基本公共卫生服务经费解决。由于财政补助基本上能够满足人员工资、经常性运转经费等支出，从医院到职工均无保运转、保工资发放的压力，因此，职工在工作上缺乏动力，工作效率不高。如改革前许多乡镇卫生院在保工资发放、保运转的压力下常常邀请一些专家来本地看病或做手术，医改后由于工资和运转均有了保障，再加上医生担心出现医疗风险，一些乡镇卫生院开始出现 推病人的现象。
⒉职工之间绩效工资差距小。一是没有实行绩效工资制度。在调研的六个县（市、区）中，有四个县（市、区）的基层医疗卫生机构个人工资完全按照档案工资发放，考核内容不包括工作数量、质量、群众满意度等因素，干多干少或干与不干，工资不会受到影响。二是奖励性工资占比小。有两个县市虽然实行了绩效工资，但绩效工资差距不大，奖励性工资占整个工资的10％左右，相同岗位、相同级别的职工工资最多也只有300元的差距，激励作用发挥得有限。三是一线人员收入下降。与改革前相比，骨干人员、一线人员的收入普遍存在不升反降的现象，其工作积极性自然不高。如调研中的一个县乡镇卫生院骨干医师月收入从改革前的10000元左右减少到改革后的5500元。
（二）人才需求差距大
⒈人员素质偏低。政府办基层医疗卫生机构人员素质相对偏低，突出表现为学历低、年龄大。从学历上看，六个市（县、区）基层医疗卫生机构本科学历人员占专业技术人员的8％，中专以下学历（含中专）占专业技术人员的62％。从年龄结构看，40岁以下人员占专业技术人员的37％，50岁以上人员占专业技术人员的47％。
⒉在职人员数量少。吉林省全省基层医疗卫生机构空编9411人，空编率为30％。从实地调研的情况看，政府办基层医疗卫生机构临时聘用人员239人，占在职人员的35％。调研中一个区的乡中心卫生院仅有一名医生和护士。
⒊进人难。政府办基层医疗卫生机构用人需要先报省编办批准，然后报市、县编办审批，经市、县编办同意后，用人单位需等待统一组织的事业单位考试，待考试结果出来后，人员才能到岗。也就是说，用人单位从提出用人需求到人员实际到位需要经过层层审批和较长时间的等待过程。
（三）基本药物制度隐患多
⒈基本药物制度全面实施难。一是村卫生室实施难。目前，吉林省绝大部分村卫生室未实行基本药物制度。从六个县（市、区的）的情况看，只有一个市的村卫生室实施了基本药物制度，但效果不佳，仍存在村医私自购药加成销售的现象。其余五个县（市、区）未实行基本药物制度。补偿收入过低是村卫生室基本药物制度实施难的主要原因。二是非政府办基层医疗卫生机构实施难。据调研中的一个区反映，在研究对非政府办基层医疗机构补偿标准的过程中，如何确定补偿标准是突出问题，补偿过低，非政府办基层医疗机构不接受；补偿太高，财政负担过重，补偿制度不可持续。因此，在非政府办基层医疗卫生机构推行基本药物制度十分困难。
⒉部分药品中标价格异常。一是畸低。药品采购平台中一些常用的廉价药中标价格畸低，如市场价格0．5元以上的青霉素中标价格为0．23元，中标价不足市场价格的46％；市场价格7．8元的碳酸氢钠中标价格为1．07元，中标价为市场价格的14％。这些中标价格畸低的廉价药供应不足，要么没货，要么需要搭购其他价格畸高药品才能供货，一些常用廉价药经常没货限制了基层医疗卫生机构的正常诊疗活动。二是畸高。笔者在对比了22种相同品规药品的采购平台上中标价格和市场批发价格后发现，平均中标价格高出平均市场批发价格161％，最高高出544％，最低的也达57％。价格畸高的药品则敞开供应。
⒊药商的利益链条难以切断。在调研中笔者发现，药商与基层医疗卫生机构的联系并未因基本药物平台的出现而被切断。一是基本药物平台采购的药品存在利益链条。如调研中的一个县严格要求各乡镇卫生院全部在基本药物平台采购药品，但该县卫生局在一次检查中发现药商与卫生院之间存在药品回扣问题，通过该线索发现该县当月此药品采购量飙升，当地卫生局立即采取措施，叫停该药品的网上采购。为防止药商与基层医疗卫生机构重构利益链条，该县卫生局指派专人对每月基本药物平台药品的前10名以及采购量畸形升高的药品进行重点监控，取得了较好效果。二是自行采购药品存在利益链条。如因新农合报销药品不在基本药物目录内等原因，允许乡镇卫生院自行采购部分药品，然后平价卖给患者。在调研中笔者发现，某些地方自采诺和类药物（属于新农合报销范围但不属于基本药物目录内）金额占当年自采药物的85％以上，自行采购单一药品如此之多，即便实行平价销售，但其中是否存在灰色交易链条仍值得怀疑。
（四）基本公共卫生服务效果不理想
⒈服务项目进展不均衡。按照规定，基本公共卫生服务应开展十一大类。 其中，预防接种、孕产妇健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等六大类基本公共服务基本步入了正轨，但其他五大类如健康档案管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者健康管理等基本公共服务开展的效果并不理想。如调研中的一个区卫生服务中心基本公共卫生服务管理得到了省、市的高度肯定，工作开展得很扎实，即便如此，其健康档案管理、高血压患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理、重性精神病患者健康管理等由于相关人员不愿配合，在建档、随访评估、分类干预等方面的服务效果并不理想。
⒉存在人为作假现象。在城乡居民健康档案管理方面，每建立一份档案，每年就要对同一居民至少随访四次。在城市，一些高档小区往往不允许医卫人员进入，而且一些服务对象也不愿配合，导致工作很难开展。由于相关部门有数量和比例的要求，因而基层医疗卫生机构不得不作假。如在调研中笔者发现，一个区没有政府办社区卫生服务中心（站），政府采取购买服务的方式是对委托的社区卫生机构开展的基本公共服务给予补偿。调研中笔者随机抽查了一家社区卫生服务机构500余份60岁以上老年人健康体检档案，其中，未开展健康体检的档案467份，用其他人员健康体检档案冒充60岁以上老年人健康体检档案45份，真正开展60岁以上老年人健康体检的档案仅有6份。如此的服务质量，相关部门每年仍按照国家规定的人均经费标准和服务人口数拨付资金。
⒊档案用途不大。由于没有实现相关数据对接，已完成的真实档案查询起来很不方便，因此只能作为统计数据来使用；患者前来就医时很少查找相关档案，死档现象严重。同时，很多基层医疗卫生机构均反映，基本公共卫生服务档案就是为了建档而建档，建立后的档案基本没有发挥应有的作用。
（五）村医政策有待进一步完善
⒈村卫生室建设资金明显不足。目前，建设一个村卫生室财政只提供5万元的补助，而事实上吉林省农村建设标准化卫生室加上装修和基础设施费用需要15－20万元，这样，村医个人需负担10－15万元，因此，村医对建设标准化卫生室兴趣不大。此外，村卫生室所需的网费、取暖费、电话费等也没有来源。
⒉村医收入大幅下降。按照新设计的村医补偿制度，村医补偿机制包括三部分：一是一般诊疗费制度，标准为5元／人，新农合基金报销4元、个人负担1元。二是基本公共卫生服务补助经费，按照5元／人的标准核定乡村医生基本公共卫生服务项目补助，服务人口低于1000人的，最低按1万元标准核定。三是实施基本药物定额补助，按照服务人口每人不低于10元的标准核定补偿金额，服务人口低于1000人的，最低按1万元标准补偿。有关部门初步测算，补偿后村医年收入在3．5万元左右，这与改革前至少6万元－7万元的年收入差距很大。调研中有一个市的村卫生室实行了基本药物制度，但从实际情况看，村卫生室实行基本药物制度后，村医的收入普遍降低且至少降低到原来的40％左右。
⒊村医养老存在难题。村医一般没有土地，绝大多数村医都没有参加养老保险，少数参加新型农村社会养老保险的村医反映保障水平过低。目前，村医对养老问题十分关注，已经成为影响村医队伍稳定的突出问题。
（六）财务管理规定落实难
吉林省基层医疗卫生机构财务管理采取的办法是核定收支绩效考核补助，即按照机构新的职能定位、资源和人员配置标准，确定基层医疗卫生机构工作任务，核定年度财务收支计划，进行绩效考核，根据考核结果实行以奖代补，但在实际执行中存在以下问题：
一是核定不落实。实地调研的三个县（市、区）对政府办基层医疗卫生机构不核定任务和收支，基层医疗卫生机构医务人员干多干少都能获得相应补助。二是核定不到位。有两个县市对基层医疗卫生机构收支进行了核定，但也存在核定不到位问题，主要是对任务没有核定，对收支核定不科学，只是对前三年的收入和支出简单平均，核定方式不够合理。这样，在没有核定任务的前提下，考核目标以收入为导向，必然导致医生多开药的问题。三是未按收支差额进行补偿。县（市、区）对政府办基层医疗卫生机构常用的补偿方式是财政按照一定比例和标准等核拨在编在岗人员工资和办公经费，其余由基本公共卫生服务经费弥补，普遍没有对基层医疗卫生机构经常性收支进行核定并对收支差额进行补偿。
（七）数据不实问题突出
在实地调研中笔者发现，政府办基层医疗卫生机构普遍存在财务决算、卫生业务报表数据人为调整的问题。
⒈财务核算不规范。如财政部门在年底采取列收列支方式将补助资金拨付到卫生机构，卫生机构的报表和账面上不体现财政补助收入，而是直接在其他应付款科目核算；在业务支出中预提业务费和人员经费，然后在其他应付款科目核算，减少收支结余，体现微利。这些做法直接导致当年财政补助收入和业务支出数据不实。
⒉人为调整业务指标。在医疗指标方面，报表数远远大于实际数，主要原因是卫生部门对门急诊人次数、门诊次均费用、住院患者平均费用人为控制，达不到或超过相关指标，报表则通不过审核，导致填报单位不得不人为修改部分指标。如调研中的一个县政府办基层医疗卫生机构即使没有实行绩效工资，也要求按照政策规定的数目填报绩效工资，否则报表审核不予通过，这些做法都影响了数据的真实性。
三、完善吉林省基层医疗卫生机构
补偿机制的建议
（一）有效解决人才短缺问题
一是鼓励高校毕业生到基层医疗卫生机构就业。比照三扶一支西部志愿计划等就业扶持政策，引导医学专业的高校毕业生到基层医疗卫生服务机构工作，对其给予生活补贴，实施相应的学费和助学贷款代偿机制，在研究生招录和事业单位选聘时实行优先政策。二是引导医生下乡。通过在评定职称中增加在基层医疗卫生机构服务年限的方式，鼓励医生积极主动到基层医疗卫生机构出诊。对于已获得职称的医生，规定每年必须到基层医疗卫生机构出诊。三是下放基层医疗卫生人事权。将目前由省级人事部门审核选取基层医疗卫生机构人员的权利下放到县级人事部门，由地方负责招聘和选取基层医疗卫生机构所需人才。四是提升现有人员素质。加大力度实施基层在岗人员培训和全科医生转岗培训，对医学专业学生开展免费订单定向培养工作，加快基层医疗卫生队伍建设。
（二）重新定位基层医疗卫生机构职能
鉴于目前基层医疗卫生机构基本医疗服务能力较弱的情况，建议对基层医疗卫生机构的职能重新进行定位：一是乡镇医院以基本医疗服务为主，并按病种实行分级诊疗，对于一些常见病、地方病可以规定由乡镇医院负责治疗，县级医疗卫生部门对病种进行标准化定义，对治疗方案实施监管。二是社区医疗卫生机构以开展基本公共卫生服务为主，具备条件的机构可以开展基本医疗服务。三是政府对村卫生室以及非政府办基层医疗卫生机构采取购买服务的方式。政府退出对村卫生室的直接投入，采取税费优惠政策，鼓励单位和村医加大对卫生室的投入力度。通过落实基层医疗卫生机构人才政策，吸引具备条件的医务人员到村卫生室就业。对村卫生室以及非政府办基层医疗卫生机构使用基本药物和提供基本公共卫生服务的，政府应按照国家规定标准给予补偿，同时允许他们对基本药物目录外的药品加价销售，以增加其收入。
（三）完善财务管理办法
一是取消医疗收入上缴财政专户的办法，赋予基层医疗卫生机构对医疗收入自主安排的权利，以调动基层医疗卫生机构的积极性。二是严格实行核定任务，核定收支，绩效考核补助制度，把双考核、双挂钩制度落到实处，财政补助资金要与工作任务完成情况和经常性收支情况挂钩，内部分配要以绩效考核结果为依据，真正落实绩效工资制度，提高奖励性绩效工资的比例，调动医务人员钻研医术、提供优质服务的积极性。
（四）进一步巩固基本药物制度
一是实行招标采购量价挂钩，建立健全中标价格分析评价体系，严格监管中标价格异常情况，建立惩罚清退机制，对违规企业及时清退。二是对价格、用量相对稳定的低价药建议实施国家统一定价，定点生产，实行全国统一采购配送。三是建立对基层医疗卫生机构采购品种和数量监管机制，以县（市、区）卫生部门为核心，对基层医疗卫生机构采购品种和数量进行监管，以切断药商的利益链条。
（五）创新大病商业保险筹资模式
结合城乡居民基本医疗保险制度，改变现行的将一定数额的新农合基金划入大病保险的做法，突出大病保险的商业性，在自愿的基础上，可在医保个人账户中划出部分资金参加由商业保险机构经办的大病保险，代替现行从新农合基金中划出部分资金建立大病保险的做法。
【参考文献】
［1］应亚珍等.我国基层医疗卫生机构补偿机制研究报告［J］．卫生经济研究，2016，（09）.
［2］汪波，段琪.基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析［J］．大连理工大学学报，2014，（02）. [版权归原杂志和作者所有，摘录自网络，仅供学习参考www.dylw.net]