2018论医疗合同关系

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　　关键词: 医疗合同/合同成立/特殊性/准委托合同/诊疗护理;
内容提要: 医患法律关系是医事法规在调整医方与患方之间的关系中所形成的权利义务关系。其中医疗合同关系是一种不同于一般合同的特殊的民事法律关系。以民法的基本理论为依据,结合我国现实情况,力求通过对医疗合同的成立、性质、特征、主体、合同效力及其终止等方面的问题进行研究,阐明医患双方当事人各自所应承担的法律责任,归纳出更为公正、合理的解决医患纠纷的对策和理论依据,以服务于建设社会主义法治国家的需要。;
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医疗合同又称医疗服务合同,是指医方提供医疗服务与患方支付医疗费用的合同。由于医疗合同的存在,使医患双方发生了合同法律关系,这一法律关系是医患双方最基础的法律关系。医患纠纷中诸多相关问题的解决,都以对医疗合同法律关系的准确定位为前提。在实践中多数的医疗损害都是医方在履行医疗合同的过程中发生的。因此,要准确认定医疗损害的损害赔偿责任,就必须首先要了解和弄清医患关系中包含的医疗合同的成立、医疗合同的性质以及当事人双方各自享有的权利和承担的义务等基本问题。因为,这对医疗损害民事责任的认定具有重要的意义,尤其是对一些非典型的医患纠纷,在难以找到明确的法律依据时,从医患双方当事人的权利义务出发认定责任就成为解决这种纠纷的重要依据。由于我国现行的民事立法尚未对此问题作出明文规定,使其成为学术界和实务界争论的热点和难点问题。有关部门否认医患关系属于民事法律关系,并且否认《民法通则》、《合同法》、《消费者权益保护法》等相关民事法律规范的适用, 以求保护本部门的利益[1]。因此,本文以民法上的合同关系为依据,结合医患关系所涉及到的法学和医学两个学科所具有的专业性和技术性的特点来论述和阐明与医疗合同相关的问题。
一、医疗合同的成立
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依据合同法理论,合同的成立一般需要经过要约和承诺达成合意这两个阶段。所谓要约是指一方当事人以缔结合同为目的,向对方当事人提出合同条件,希望对方当事人接受的意思表示[2]。所谓承诺是指受要约人作出的同意要约以成立合同的意思表示[3]。医疗合同作为民事合同的一种形式,其成立也同样经过要约和承诺达成合同的两个阶段,即患者提出诊疗的要约,医师接受要约即承诺,医疗合同关系便得以成立。其中医疗合同要约是患者及其家属所作出的一种意思表示,其内容应具体表示,从而使医师得以承诺。但是,患者对于本身疾病大多不知病因为何,甚至有所误认。因此,只要患者将疾病的症状让医师了解,即可以认为患者已提出要约,其内容为概括性地请求医师根据患者主诉的症状加以诊断和治疗,并不要求医师对患者所有的疾病加以诊断和治疗。由于不同的疾病常常有相同的症状表现,对于患者主诉的症状,医师应根据医学上的知识找出可能的病因,并针对该病加以治疗,至于医学上与该症状没有关系的其他疾病,则非要约的范围。对于不在要约范围之内的疾病,医师可以根据患者的要求顺便治疗,也可劝告其转诊。
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从合同订立的方式来看,可以是明示的,也可以是默示的。医疗合同是通过医患双方默示的方式表现出来的。从表面上看,患者提出诊疗疾病的请求和医方提供诊疗疾病的服务,似乎符合要约与承诺的条件。但是患者对自己疾病症状的不确定,在挂号时要约缺乏确定和完整的内容。也就是说,患者无法提出完整而确定的要约,医方也无法实现承诺。根据医疗自然法则,医方只能接受患方的选择,而没有选择患方的自由,即出现医方只能接受要约而不能拒绝要约的情形,这就不符合承诺的基本要求。现代合同法理论认为,在合同成立过程中,某些向不特定的人发出的愿意缔结合同的意思表示也可作为要约。《中华人民共和国合同法》第14 条规定,要约是希望和他人订立合同的意思表示,该意思表示应当符合下列规定:一是内容具体确定;二是表明经受要约人承诺,要约人即受该意思表示约束。在医疗合同中,医方向不特定的人表明自己的级别、医疗水平、收费标准的行为就符合这两个条件。患方前往医院挂号,就说明其相信并能接受该医疗机构的条件,并具有承担自己选择可能带来的医疗风险的心理准备。医方作为要约方、患方作为承诺方,双方对医疗合同的标的即医疗诊治行为、价格、地点等均没有异议,这在实际上形成了对合同的主要条款达成了共识,这样医疗合同关系即可成立。其中对于急救行为,我国仅在《中华人民共和国执业医师法》第24 条规定了执业医师对急救患者的强制承诺义务[4]。对医师的普遍强制承诺义务并没有作出明确规定。对此,由于法律上没有统一的规定,对患者请求就诊的这一传统服务行业流于虚空,这在一定程度上不利于全面保护患者的利益。因此,根据我国合同法第22 条规定,根据习惯或者要约表明可以通过行为作出承诺的,可不以通知的方式作出承诺的规定,在患者处于危急情形时,医方负有强制承诺的义务,医师见状应立即采取急救措施,不得主张无承诺的意思表示而拒绝患者的求诊。因为,急救行为本身就可推定为是一种承诺。这也体现了医疗合同作为民事合同的一种形式其本身所具有的特殊性。
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二、医疗合同的特征
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医疗合同和其他民事合同一样,都属于合同法领域,具有民事合同的一般特点。但是,它是发生在医患双方之间的具有特定内容的合同形式,与其他民事合同相比,又具有其特殊性。具体而言,主要体现在以下几个方面:
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(一)医疗合同当事人的意思自治受到公法上的某些限制
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私法自治乃是民法的精神所在,在合同法上更以合同自由为基本原则。依各国法律规定,合同当事人就订立合同而言,有选择合同当事人、决定合同内容及合同形式、变更合同、解除合同、约定责任承担等方面的自由。医疗合同作为私法上的一种合同形式,其当事人应享有这些意思自由。但由于医疗合同在意思自治原则的具体表现上有其特殊性即医疗行为的道德性,使当事人尤其是医方的意思自治受到公法的约束。如依日本医事法、我国台湾地区医事法规定,对于患者请求诊疗的要约,医师无正当理由不得拒绝,即使患者要求诊疗的疾病不属于该医师的专业领域,也不能拒绝。医师所负的社会诊疗义务,使其在缔结医疗合同时对缔结自由作了限制。也就是说,这些国家和地区的立法都规定了医师的“强制承诺义务”。公法上不得拒绝义务的规定是立足于医师负有治病救人的社会职责,以充分保护患者的生命健康权。我国《执业医师法》虽仅规定患者处于危急之际医方的“强制承诺义务”,但社会也普遍承认医方的人道主义救助义务,当其见死不救时将会受到社会舆论的谴责。亦即在决定和变更医疗合同内容上对医方作出了某些限制。
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(二) 医疗合同的内容具有高度的专业性和双方当事人能力的不对等
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作为医疗合同基本内容的医疗行为具有高度的专业性,它是基于现代医学知识和技术、正确地探索病因,并施以适当的治疗,使病患恢复健康的合同。它以医师拥有的专业知识和医疗技术为条件,以医方具有的必要的技术设施为必须,这就决定了合同双方当事人能力上的不平等。作为医疗合同当事人一方的医方拥有的是医务上的专家或受过专业训练的护理人员,具有他人所不具备的业务技能。而作为医疗合同当事人另一方的患方,通常是对医学知识缺乏了解的普通人。所以,在医疗合同中医方与患方之间存在着很大程度的能力上的差异。患者很难对医疗行为的正确与适当与否以及其优劣程度作出自己的判断,在整个合同的履行过程中只能基于对医师的信赖,期待医师依其技能而对患者作出适当的治疗,以求实现订约目的[5]。
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(三) 医疗合同具有诊疗债务的抽象性和手段性
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在医疗合同中,医师所履行的债务是对患者诊疗的本身,诊疗债务的抽象性表现为进行医学上认为是适当的诊疗。所谓适当的诊疗是指医师运用医学的知识和技术,在尽可能快地确诊了患者诉说的症状或伤情及原因后,进行适当的治疗过程。因此,要评价治疗行为是否适当,就不能只考虑各个诊疗行为本身,而必须是对诊疗行为的全过程进行考察和评价。由于患者个体差异和疾病的复杂性所导致的诊疗行为的不确定性,使得在诊疗全过程中所进行的各个具体的诊疗行为,在一开始都不是具体预定的。医师只能根据患者当时病情或伤情所发展的实际情况,选择和实施适当的诊疗行为。因此,在缔结合同时,医患双方就该合同所达成的意思表示仅限于进行诊疗这一抽象的内容,对于诊疗过程中具体的权利义务的内容则只能依患者的情况在诊疗过程中逐步明确,这就是医疗合同的抽象性特征。而诊疗债务的手段性是指虽然医疗合同是以诊断治疗疾病为目的的合同,但其债务并非是达成某种特定结果的“结果债务”,而只能是作为治疗疾病的手段。债务是否如约履行的关键在于医师所实施的医疗行为是否适当,而不以疾病的完全治愈与否为判断标准,这是因为,一方面诊疗行为具有不确定性,另一方面现代医学还不能征服所有的疾病。
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(四) 医疗合同中的医师应尊重患者是否接受其医疗行为的决定权
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由于医疗行为具有高度专业性的特点,医师在合同履行中具有高度的裁量权,医方通常不需要按照患者的要求和指示来履行义务,患者完全处于服从医师高度裁量权的地位。但是,近年来各国学者提出了对患者的决定权予以尊重的问题。他们认为,虽然医师作为专家对诊疗行为的实施具有决定权,但诊疗是以患者自身不可替代的生命、身体为对象进行的,而且通常会对患者的身体产生侵袭和痛苦,有时甚至可能造成生命危险,却不能约定治愈疾病的结果。如果完全忽略患者的主动性有可能造成不公。因此,在诊疗过程中,应最大限度地尊重患者对于自己命运的决定权,成为医疗合同的一项内容。它包括医师在实施医疗行为之前有向患者进行详细说明的义务,患者有在对医疗行为可能给他带来的后果有较为充分了解的前提下决定是否作出承诺的权利。只有经过患者的承诺,医师实施的重大的医疗行为才具有适法性。当然对患者的决定权的尊重并非绝对,它以调和医疗过程中权利义务的对等性为目的,以保护患者的权益为目标。在患者不具有意思表示能力的情形之下,医方如果采取了依医学通常标准而针对于患者的治疗行为,患者事后就不能以自己未作出承诺为由而向医方提出不合理的请求。
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(五) 医疗合同双方当事人之间对合同得以适当履行相互负有协力的义务
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任何合同的履行都需要双方当事人之间的互相合作,在医疗合同中当事人之间的协力义务就体现得更为明显。一般而言,医患关系是建立在相互信赖基础之上的,医疗行为的实施只有靠医患双方互相配合的情况下才能达到其效果和目的。因此,医师在整个医疗过程中无法离开患者的密切配合,如要求患者在医师问诊时对病情、病史作出正确详细的回答,在治疗过程中患者在用药、检查、保养等方面遵从医嘱。患者还需要调整自己的情绪,结合医师的物理和病理疗法,注重用心理疗法加快自己的康复。如果患者在诊疗过程中不予协力,医师即使有再高的医术也无法实现合同的目的。因患者不配合而致治疗失败时,不能追究医方的医疗损害赔偿责任。
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三、医疗合同的性质
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通常认为,医师的诊疗行为是履行合同义务的行为,医师履行诊治义务的范围是由医疗合同的性质决定的。因此,医疗合同是一种以医师供给劳务为内容的合同。就典型合同而言,供给劳务的合同类型可分为雇佣合同、承揽合同和委托合同三种。而医疗合同究竟属于哪一种即医疗合同的性质如何,各国学术界存有以下几种观点:1. 将医疗合同解释为准委任合同。此为日本法通说。该学说认为“, 医疗契约是运用医师所要求的临床医学的知识、技术,迅速、准确地诊断患者疾病的原因和痛苦之后,采取适当的治疗行为等事务处理为目的的契约,只要没有特别的约定,就不能将良好的结果的达成包含在债务的内容里。”[6]这种合同与以结果债务为内容的合同不同,它是患者委托医师以医治其伤病为目的,医师给予患者谨慎的注意义务及实施适当的诊疗行为本身为内容的手段债务的合同。2. 将医疗合同解释为委托合同。此为我国台湾地区通说。该学说认为,医疗合同为劳务给付合同,医疗行为是事实行为,其不以有偿为必要,且以诊治的持续已无必要为合同的终止期[7]。日本学界之所以将医疗合同称为准委托合同,是因为日本民法将委任合同所处理的事务限于法律行为,对所处理的事务不是法律行为的,则另称准委任。医疗行为大多是事实行为,所以称之为准委任。但台湾地区民法未作这样的区分,不论处理的事务为法律行为还是非法律行为均得成立委任契约。所以主张医疗契约在一般情形下应为委任契约,只在患者与医师约定治愈疾病方给付报酬时,才能将这一契约作为承揽契约对待[8]。3. 将医疗合同解释为混合合同。该学说认为,医疗合同包含准委任合同和承揽合同。一般情况下是准委任合同,以手术等一定的明确事项完成为目的的医疗合同属于以完成该行为为目的承揽合同。此学说在日本学术界具有一定的影响力。4. 将医疗合同解释为无名合同。此学说认为,从患者委托医师完成适当诊疗事务这一目的来看,将医疗合同视为准委任契约似乎是恰当的,但具体分析医疗合同的特征,就会发现医疗合同与典型的委托合同存在很大差异,很难说医疗合同是一种典型合同。因此将它视为一种独立的无名契约更为合理[9]。5. 将医疗合同解释为雇佣合同。雇佣是指合同当事人双方约定,一方于一定或不定的期限内为他方服劳务,他方给付报酬的合同[10]。医疗合同是医方以医疗行为为患者提供服务,患者给付报酬的一种雇佣合同。此为德国通说,因为德国民法规定,委任为无偿合同,而医疗合同大部分都是有偿合同,因而无法归为委任合同,同时医疗合同并不以疾病的治愈为合同的内容,也不适用承揽合同的规定。因此,德国法将绝大部分为有偿合同的医疗合同视为雇佣合同。在英美法上将医疗合同视为雇佣合同的观点也占主导地位。