2018浅论保险诈骗的成因表现及法律防范

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　　关键词： 保险诈骗 ; 产生的原因 ; 表现形式 ; 法律防范
摘　要：保险诈骗是保险经营中面临的一种道德风险，是不法分子以非法占有为目的的犯罪行为。从文义上理解，保险诈骗是指不法分子以假冒身份伪造证件、虚构事实或隐瞒真相等欺骗手段参与保险活动，骗取保险金的恶意行为。保险是一种经济行为，这种经济行为以保险合同从签订到履行的全过程为形式表现出来。而保险合同的一个显著特点就是它的射幸性，既保险事故发生后，保险公司承担赔偿义务有一定的偶然性和侥幸性，如果发生保险事故，保险人要向投保人或被保险人支付数倍于保险费的赔款；若不发生损失，投保人就丧失了对所交保险费的所有权（长期性人寿保险合同除外）。投保时不如实告知或者提供虚假证明夸大索赔金额是保险诈骗者惯用的伎俩。对于保险诈骗行为的法律防范我们应：首先应加强保险合同的法律性研究。我国《保险法》颁布实施，使我国保险业的发展进入了一个有法可依的阶段。但是，在保险纠纷诉讼中，许多同种类型、同样性质的诉讼案件，只是由于司法管辖在地域上的差别，而使诉讼结果大相径庭。这种情况，进一步导致了保险合同纠纷的增多，引起了保险业者和保险消费者的困惑，还严重影响了司法的统一，这既有立法上的原因，也有司法上的问题，归结起来，重要原因是忽视了保险合同的法律特性，比如补偿性、附合性、最大诚信原则。准确揭示保险合同的法律特征，不仅对保险合同概念长期混浊不清及各类片面解释具有理论上的意义，还对引导人们自觉按照保险的本质属性及内在规律去进行保险活动，完善保险法律制度，积极健康地发展保险具有实践的意义。其次保险条款应当合理解释。由于我国现行《保险法》个别条款的制定过于笼统和不清，是造成保险诈骗的潜在因素。如《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”由于该条文规定过于笼统，在我国保险司法实务中，有的法院经常片面理解其含义，动辄适用该条，不分青红皂白作出有利于被保险人和受益人的解释和判决，背离了立法原意。使一些不法分子有机可乘，借此诈骗保险金。：对《保险法》第３１条应区别不同情况决定适用与否，对第３１条的解释应进行限缩解释，而决不能进行扩张解释。总之，防范保险诈骗是一项长期的任务，我们必须认真对待之。
“恶用保险制度的犯罪，最终将危害善良的保险大众，损及保险制度的社会功能。”一位现代欧洲犯罪学研究者指出①。 保险诈骗是保险经营中面临的一种道德风险，是不法分子以非法占有为目的的犯罪行为。从文义上理解，保险诈骗是指不法分子以假冒身份伪造证件、虚构事实或隐瞒真相等欺骗手段参与保险活动，骗取保险金的恶意行为。在保险市场日趋完善的今天，在以风险为经营对象的保险公司的业务活动中，保险诈骗就像一颗毒瘤，严重损害了保险经营的健康肌体，危害了国家利益和人民群众利益，增大了保险经营的风险，在社会上产生极坏的影响。英国保险人协会②(AssociationofBritishInsurers)日前指出，很多人认为填写欺骗性的保单没有什么不可以，事实上，7%的人就是这么做了。据ABI调查，47%的投保者不排除提交一份虚假赔偿要求的可能，其余人中，有40%的人认为夸大赔偿要求的价格是可以接受的，只有29%的人认为符合保险事实比较妥当。在那些承认曾经填过欺骗性保单的7%的人之中，很多人认为这么做和在旅馆里偷毛巾一样司空见惯。保险是以诚实信用作为正常运营的基础的，“最大诚信原则”作为保险业的一个基本原则，被世界各国广泛认同。现在人们强调较多的是保险公司的诚实信用，因为往往客户在与保险公司发生争执时，作为弱势群体，容易引起社会舆论的同情。因此，某些具有投机取巧心理的客户正是利用了社会的这一舆论倾向，采取一些诈骗的手段来索取保险金。
; 近年来，我国的保险市场越来越显示出巨大的潜力，然而，伴随着保险市场的发展，保险诈骗行为也在不断增加。保险诈骗不仅有悖于保险经菅的公平诚信等原则，而且还威胁着保险事业的生存与发展，严重破坏国家的经济、金融秩序。减少或者杜绝保险诈骗行为是保险公司控制经营风险的内在要求，也是保持保险市场良性发展、维护消费者利益的必要举措。
一、产生的原因及表现
保险是一种经济行为，这种经济行为以保险合同从签订到履行的全过程为形式表现出来。而保险合同的一个显著特点就是它的射幸性，既保险事故发生后，保险公司承担赔偿义务有一定的偶然性和侥幸性，如果发生保险事故，保险人要向投保人或被保险人支付数倍于保险费的赔款；若不发生损失，投保人就丧失了对所交保险费的所有权（长期性人寿保险合同除外）。这种特性，体现了“一人为众，众为一人”的团结互助精神和商业保险的基本特征，既保证了保险经营的稳定，又能够使广大投保人以分散的、小额的支出换来集中的、大额的风险保障。但同时我们也应该看到，在这种特性发挥作用的同时，一些社会蛀虫和不法分子，基于获取暴利、危害他人的目的，绞尽脑汁，千方百计造假弄假，诈骗保险金；一些思想不健康的投保人在保险事故发生后“恍然大悟”，在某些索赔环节上做手脚，以图额外获利；保险公司内部的个别工作人员，有意无意地进行指点或提供方便，使得保险诈骗的发案率增加，侦破困难。主要表现在：
1、投保时不如实告知。此类保险诈骗使得不具备投保资格的人混入被保险人的行列，产生逆选择现象。如以下案例：
（1）刘某父子为了获取保险赔偿，在为家人办理医疗保险时故意隐瞒病情，从保险公司诈骗了11万元理赔款。日前，福田法院以保险诈骗罪分别判处父子有期徒刑3年和1年半，并各处罚金2万元。
据法院审理查明，2001年2月，刘某之妻莫某经诊断为原发性肝癌。为了在日后获得一定补偿，刘某便让莫某的哥哥在中国人寿保险公司深圳分公司为莫投保11万元，在填写有关事项时，刘某故意隐瞒了莫某的病情。同年5月，莫某在福建老家医治无效去世。2002年8月，刘某擅自以所在村村委会名义开具了一份关于莫某“因患心脏病，突发心肌梗塞抢救无效死亡”的虚假证明，又从当地医院拿到了莫某死亡的医学证明书。接着，刘某又到殡仪馆骗取了莫某被火化的证明。拿着这些虚假材料，刘某提出理赔申请，在保险公司派人到当地调查时，刘某唆使村医及村民出具虚假证明，从而从保险公司骗取了11万元理赔款。同年10月，保险公司接到举报电话后向公安机关报案，公安机关根据有关线索破获了这起骗保案。
;(2)某保险公司的客户陈女士最近因贲门癌身故，家属拿着两年前开始投保的保单去理赔时，却被拒绝。一场保险“官司”就此展开。家属指责“保险公司不可信”，但保险业内人士却心平气和地回答，是投保人当初签的这份保单不诚信。
; 原来，陈女士1998年9月投保前就觉得吞咽有梗阻感，而且胸骨后时常疼痛，家人把她送医院作CT及胃镜检查，诊断为“贲门腺瘤”。但家人隐瞒了病情，只告诉她是肠胃有点问题。同年11月，在业务员的介绍下，陈某为自己投保了“99鸿福”保险，保额2万元。由于不知道真实病情，在填写投保单时她未告知患贲门癌的事实。
分析：以上2个案例均违反了投保人投保时应如实告知的义务，根据《保险法》第十六条第2款规定；“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”案例（1）中投保人故意隐瞒了事实，诈骗保险金。案例（2）中陈某具备了客观条件，即陈某告知的事实“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”，但不具备“故意隐瞒事实”或“因过失未履行如实告知义务”这一主观条件。其家属也认为，陈某是家庭妇女，又不识字，对医院的检查及诊断毫不知情，因此，不属于违反如实告知义务。保险公司认为，尽管陈某的家属及医师对陈某的真实病情进行了善意隐瞒，致使其投保时未如实告知，但陈某在投保单的健康告知中，对第11条第1点“最近一周是否有身体不适?是否服药?是否存在需施行手术的疾病?”及第2点“最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗?是否住院和手术?”的回答均是“否”。而实际上，当时陈某已出现贲门癌的各种症状，并准备手术。如果陈某如实告知这一情况，核保人员必定会要求被保险人提供病历并由此了解病情，然后作出是否承保或是提高费率后承保的决定。因此，保险公司拒付保险金是合理的，也是合法的。
2、提供虚假证明，夸大索赔金额。如下案例：
1996年6月7日，宋某为自己的货车向河南某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险和车上人员责任险，保险期限为一年。1997年5月30日晚，保险公司接到被保险人的电话报案，声称他的车与一辆富康轿车相撞，已向事故发生地的天津北区交警队报了案。该保险公司当即决定派人去天津查勘现场。当业务员到达天津时，肇事车辆已被拖至天津市某汽车修理厂修理。经了解，情况如下：5 月30日，货车行驶在天津北部时，迎面驶来一辆富康轿车。为躲避一个横穿马路的骑车人，货车司机向左打方向盘过猛，轿车撞在货车右脚踏板后弹出，撞在路边的大树上，轿车驾驶员和同车的一名乘坐人受伤。事故发生属实，但交警队尚未进行责任认定。
1个月后，宋某带着各种证明和资料来这家保险公司办理索赔手续，其中有出事经过、事故责任认定书、损失赔偿调解书、道路交通事故经济赔偿凭证、协议书、医院收据、车辆定损单等证明材料。保险公司内勤人员在审核有关单证时，发现宋某提供的天津北区交警队的交通事故责任认定书、调解书、经济赔偿凭证上所盖公章印模在几个单证中的字体和颜色不一致，有异常。保险公司决定派员再赴天津调查。业务员首先到达天津医科大学总医院，核实住院收据。经过比较，宋某提供的住院收据上的印章与该院住院处的收费印章差别很大。为了查明两名伤者的真实医疗费，通过微机查得轿车司机的医疗费为10500余元，而不是宋某所提供的收据上所记载的19543．8元，另一名乘坐人的医疗费则没有查到，宋某所提供的收据票面总金额为36276．9元。最后，该院出具了没有开出宋某所提供的两张收据的证明。随后，公司的业务员又来到天津市北区交警队，对有关证明、凭据的真实性作进一步的调查。交警支队事故承办人否认凭证内容是他书写的，并回忆说，这起事故是由双方自行协商解决的，我们没有进行调解，并找出存档的事故原始材料，道路交通事故责任认定书是1997年7月17日开出的。富康轿车违章超车，违反交通管理条例的有关规定，负主要责任，货车司机驾驶车辆采取措施不当，负事故的次要责任。这与“索赔材料中那份责任认定书正好相反。存档时事故损害赔偿调解书，调解内容为空白，而宋某所提供的调解书内容丰富，货车车主要负担轿车方的损失54872．4元。交警队也出具了宋某所提供的事故责任认定书、调解书和经济赔偿凭证均为伪造的证明。
; 保险公司根据内查外调的情况，依法做出了拒绝赔偿的处理决定。
分析：首先从一般的常识来分析，保险公司有权拒赔。《保险法》第27条第3、4款从法律的角度给出了依据，该条款规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。……致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”
; 其次，该案例构成了保险法所认定保险诈骗的一种，《保险法》第131条规定：“……(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。……情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。”
; 再次，《刑法》第198条规定：“……保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。所以可以看出，伪造、涂改有关理赔证明不但会遭到保险公司的拒赔，还有可能因此触犯行政法、甚而刑法，构成保险诈骗罪。
以上案例说明了目前保险诈骗的形式和方法是多样的，也揭示了我国目前《保险法》中存在一些漏洞和不足。应如何防范和避免保险诈骗案的发生，特提出自己的一些观点和看法：
二、保险诈骗行为的防范对策
（1）、加强保险合同的法律性研究
我国《保险法》颁布实施，使我国保险业的发展进入了一个有法可依的阶段。但是，在保险纠纷诉讼中，许多同种类型、同样性质的诉讼案件，只是由于司法管辖在地域上的差别，而使诉讼结果大相径庭。这种情况，进一步导致了保险合同纠纷的增多，引起了保险业者和保险消费者的困惑，还严重影响了司法的统一，这既有立法上的原因，也有司法上的问题，归结起来，重要原因是忽视了保险合同的法律特性，如保险合同的保障性、经济补偿性(或给付性)、附合性、射悻性、最大诚信原则等，都已不是一般经贸合同中的同一含义，而具有了扬弃性。因此，应该加强保险合同法理特性的研究。
《保险法》第十三条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”在“保险合同生效”和“保险责任生效”方面的规定不详，是导致合同纠纷日益增多的一个原因。尽管该法规定交纳保险费是被保险人的义务，但实际上，是否“依约定的时间和方式交付保险费”仅仅是保险人评价被保险人信用的一个依据，没有一个保险人会因为应收保费对被保险人提起诉讼，这几乎是全世界保险人的规则。因此，当境内保险人帐面上应收保费增多且呈坏帐趋势加剧的时候，人们有理由对《保险法》有关规定的不够详尽感到忧虑，当保障权利的或然取得几乎是零成本时，就有人愿意面对诉讼。而这样一种情形对已经交付保险费的多数被保险人来说就存在了不公平和风险，如果风险积累到一定程度，保险人的分摊风险的组织者的角色也就难以为继。当然，在保险活动中，保险人从经营需要出发而同意缓交、免交保险费，或约定保障生效的保险合同，应不在此例。
（2）、保险合同的法律特征――补偿性。是专就财产类保险而言的；它在该类保险活动的投保、核赔及发生追偿时具有下列实践含义：
1、《保险法》规定，在投保阶段，保险合同当事人必须按照保险标的的实际价值或某种经济责任确认保险金额(即合同载明的最大保障限度)；对无法确定价值或计算方法的标的，保险合同当事人可以通过协商约定保险金额和损失的确认方法，对风险不能量化、不能确定保险金额和损失的确认方法的事物，不能作为保险对象；对超过标的物实际价值投保的，其超过部分无效；投保不足标的物实际价值的，视为不足额保险。
2、《保险法》规定，在核赔时，保险人对被保险人的经济损失只负责用货币进行补偿，不负责对致损标的物返还原物或恢复原状；对被保险人的损失低于保险金额的，按实际损失补偿；高于保险金额的，按实际损失补偿并以不超过保险金额为限；保险金额高于保险标的实际价值的，按实际价值补偿。此外，对保险单要求投保金额不足标的价值时要实行比例分摊的，则按比例进行补偿。
3、《保险法》规定，由第三人致害造成保险财产损失时，被保险人可以要求保险人先行补偿，保险人同时获得追偿权；保险人行使的代位追偿权是充分的、完整的，不受被保险人已获赔偿额度限制。但是，保险人追偿所获超过已赔偿额度时，其超过部分应归被保险人所有；同样，被保险人在得到保险赔偿后又从致害人处得到补偿的，则应将超过损失部分的补偿退还保险人。
但是，保险合同在上述《保险法》中规定的补偿性特征在实践中往往受到挑战，一些法律工作者在处理保险纠纷时更愿意用自由缔约原则来对抗保险合同的补偿性原则，认为，既然合同载明了保险金额那就不论保险标的实际价值，无论是否超值、是否不足都按合同明载的保险金额给付，这不仅使得保险活动中的投机行为或道德风险难以避免，也增加了不法分子企图诈骗保险金的空当，更是违背了保险互助共济的内在要求。 因此，我们应进一步在《保险法》与中完善保险合同的补偿性特征，在保险合同中就应该明确表明每一个保险标的的保险金额，或者把赔偿的范围列明出来，不能超值赔付，也不允许低价赔付，这样被保险人没有空子可钻，没有任意夸大赔偿金额的机会，也不会出现该多赔的少赔现象。保险公司也减少了被诈骗保险金的机率，同时也做到了遵守合同、诚实守信的良好形象。在从《合同法》上来说，应在合同法上列明，在签订任何合同之前，签订双方都必须认真阅读和了解自己应承担的法律责任和义务，一旦签字、按手印后，就有了法律效力，对不遵守合同条款和故意狡辩的人应有更严厉的惩罚措施，比如违反了所列明条款的某一项就应受到《刑法》的制裁，以此来威慑那些企图诈骗的人。