2018中国社会医疗保险关系转移接续的实践障碍与政策选择

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　　 摘 要：社会医疗保险关系的转移接续对劳动力市场的不断完善以及劳动者合法的社会保障权益的维护有重要意义。首先对社会医疗保险关系的转移接续进行了理论界定，并对其转移接续中的实践障碍进行了重点分析，最后提出了要改革现行城镇职工基本医疗保险制度、提高统筹层次、统筹城乡医保等政策建议。
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　　 关键词：社会医疗保险关系；转移接续；实践障碍；政策选择
　　 中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2011）33-0042-04
　　
　　 引言
　　 经过二十多年的社会保障改革与发展，中国目前已初步建成与社会主义市场经济体制相适应的新的社会医疗保障体系。传统的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗为主构成的旧的医疗保障体系被现行的以城镇职工基本医疗保险（1998）、城镇居民基本医疗保险（2005）和新型农村合作医疗（2003）为主构成的新的医疗保障体系所替代，改革成效显著，为中国城乡各类人群的健康保障作出了重要贡献。
　　 随着中国社会主义市场经济体制的不断完善，经济结构和产业结构的逐步转型，劳动力流动日益频繁，流动频率逐渐加快，必然给中国目前社会保险关系转移接续机制带来很大挑战。目前，包括医疗保险在内的很多险种设计不合理、管理水平较低，保险关系转移接续很难，已经成为阻碍劳动者自由流动的壁垒，不利于经济社会的协调发展。据2010年第六次全国人口普查主要数据公报大陆31个省、自治区、直辖市的人口中，居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为261 386 075[1]。特别地，在中国体制转轨，城市化、工业化加快推进过程中，数以亿计的农民工和众多年轻职工的流动成为一种普遍现象时，社会保险关系的转移接续问题必须引起高度重视，加强理论研究和实践探索。
　　 一、社会医疗保险关系转移接续的理论界定
　　 （一）社会医疗保险关系转移接续的内涵
　　 社会保险关系有狭义和广义之分。从狭义上说，社会保险关系是指社会保险当事人之间（政府、企事业单位和劳动者）在社会保险运行过程中发生的经济联系；从广义上讲，社会保险关系除了上述含义之外，还包括社会保险同社会救济与社会福利的关系以及社会保险同商业性人身保险的关系。本文仅从狭义的角度进行讨论[2]。
　　 社会医疗保险（以下简称“医保”）从属于社会保险，因此，社会医疗保险关系反映的是社会医疗保险当事人之间的经济联系，包括保险人（政府部门和经办机构）、投保人（企事业单位、政府、劳动者、居民等）、被保险人（劳动者、居民）、医疗服务机构、药品经营单位等主体在医保运行过程中产生的一些经济方面的权利义务关系。
　　 社会医疗保险关系转移接续（以下简称“医保关系转移接续”）是指参加基本医疗保险制度的公民在不同地域都能被纳入相关医疗保险范畴，不同保障制度之间可顺利衔接[3]。因此，医保关系转移接续可以理解为当原医保关系因投保人、被保险人等主体发生身份转变、就业地点变更、保险需求变化等原因需要停止，相关制度安排可以使参保人顺利地转移到新医保关系中，也就是说参保者可以在不同制度之间，不同地域顺利转移医保关系。
　　 （二）社会医疗保险关系转移接续的外延
　　 1.从总体上梳理下城乡医保体系。中国医保体系包括公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。① 值得关注的是，近年来，中国部分地区为适应城市化、工业化和就业方式多样化的情况，专门制定了针对以农民工群体为主的单独的医疗保险制度，如上海市的“外来人员综合保险制度”、成都市所实行的“非城镇户籍从业人员综合社会保险制度”。此外，还有针对失地农民出台的一些专门的医保政策，如上海市的“低平台、有弹性、广覆盖的社会保障体系――小城镇社会保险办法（简称‘镇保’）”。这样一套专门适用于流动性人员和特殊性人员的“过渡性”医疗保障制度，在制度内涵、管理模式、筹资和基金管理、保障待遇水平方面都与“纯粹”意义上的城市或农村医保制度存在明显不同。因此，有学者认为，借用“二元三维”这一词来形容目前的医保制度结构的特点反而十分贴切：所谓“二元”即是指中国医疗保障制度长期存在着以城乡户籍身份为划分依据的“二元化”结构；所谓“三维”即是指，随着近年来社会保障制度改革和发展，在目前的医疗保障制度结构上，事实上又已经形成了传统的城市医疗保障、传统的农村医疗保障以及“过渡性”的，居于城乡之间的医疗保障这样三套制度“并驾齐驱”的局面[4]。
　　 2.从参保人群的分类以及医保关系变更的情况来讨论。根据目前中国医保体系的制度设计，城镇职工医保针对在职人群，城镇居民医保针对城市非在职人群，新农合针对农民，特殊人群医保针对以农民工、失地农民、灵活就业人员等。因此，可以简单地将医保覆盖人群划分为城市在职人群、城市非在职人群、农村以务农为主的农民、特殊人群医保这样四类。另外，医保关系变更情况可以归纳为同一统筹地区不同保险项目之间的转移，不同统筹地区同一保险项目的转移，不同统筹地区不同保险项目的转移三种情况（见下图）：
　　 二、社会医疗保险关系转移接续的实践障碍
　　 （一）现行政策规定以及各地实践探索
　　 现行政策规定。人力资源和社会保障部、卫生部、财政部颁布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（2010.7）规定各类人群在不同的医保关系中转移接续的基本原则和政策框架，没有给出具体操作办法，留给各统筹地区很大操作空间。《办法》第4条规定了新农合→城镇职工或居民医保，第5条规定了城镇职工或居民医保→新农合，第6条规定了A统筹地区城镇职工医保→B统筹地区城镇职工医保或居民医保，第7条规定了个人账户可转移。人社保障部随后出台了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》（2010.7），对城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险跨统筹地区转移接续的操作流程做了具体规定。《社会保险法》（2011.7）第32条规定个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
　　 各地实践探索。长三角地区江苏、安徽、浙江三个省份成立了长三角地区社会保障合作与发展联席会议，并于2009年10月公布《关于长三角地区职工基本医疗保险关系转移接续的意见》。其中规定，在转出地已经参加职工医保，后因跨地区就业，医保关系需随同转移，未达到国家法定退休年龄的机关、事业单位和建立稳定劳动关系的企业职工，均可将自己的医保关系“随身带”。在长三角不同统筹地区参保年限和实际缴费年限，各地予以承认，合并计算。在三个月内接续医疗保险关系的，视同连续参保，不设立医保统筹基金支付等待期；超过三个月未接续医保关系的，按转入地有关等待期的规定执行。医保关系转移接续之后，从下个月开始，就能按照新就业地的相关规定享受待遇。
　　 统筹城乡医保实践探索。党的十七大明确提出“到2020年实现人人享有基本社会保障”的战略目标，各地积极响应，加快步伐，形成了一些颇具代表性的做法，诸如东莞模式、太仓模式、成渝模式、昆山模式、镇江模式、马鞍山模式等。总结各地经验，可以为今后统筹区域内①三大基本医保制度的衔接转换提供借鉴，如很多发达地区选择将城镇居民基本医保和新农合合并，整合管理体制，率先打破了城镇居民医保和新农合之间的“碎片化”制度安排；采取统一制度框架，分层次设立不同缴费率，满足不同群体的医保需求等做法均值得思考和学习。关于统筹城乡医保的理论研究也开展了很多，王东进（2008）、胡晓义（2008）、仇雨临（2008）、顾昕（2008）等学者提出了学界比较认可的“三步走”战略思路，首先，完善目前三大基本医保制度，并为衔接做好准备，其次，探索三大制度间的衔接整合机制，最后，建立统一城乡的基本医保制度，分不同缴费档次，享受不同待遇，不同身份人员可以在统一的基本医保制度下，根据自身需求自由转换。统筹城乡医保为不同医保制度在同一统筹地区横向整合衔接打下了良好基础。
   　　 （二）实践障碍
　　 理论上，医保转移接续的情况非常多（见上图），但从各地实际情况来看，最大的难度体现在城镇居民基本医保、新农合和特殊人群医保与城镇职工基本医保之间的转移接续，本文就此讨论。
　　 医保关系作为社会保险关系的一种，按权利形式可分为两种：一种是累积型，像养老保险；另一种是消费型，当月缴费当月享用，对应期满随即用完，没有可以累积的权利，医保、工伤、生育保险关系原则上都属于即期消费型权利，具有即期缴费即期享用的特征[5]。根据国务院44号文件，很明显，城镇职工基本医保制度对于参保者来说不属于纯粹的消费型权利，因为制度规定，达到最低缴费年限后，退休人员不用缴费（即单基数征缴政策）也可以享受待遇，因此缴费年限和个人账户一样，是一种累积的权利，需要在转移中带走 [6]。
　　 采用“单基数”缴费政策，对于跨地区同一制度之间和同一地区不同制度之间的转移都带来了很大的技术难题。我们以芜湖、南京两地的城镇职工医保、居民医保的政策为例，具体来分析各种医保关系转移接续的难点。
　　 1.不同地区同一制度之间的转移接续（职工医保之间、居民医保之间）。由于城镇职工医保带有部分累积性权利义务关系，所以职工在不同地区之间转移接续医保关系时，必然带来两地基金收支平衡矛盾。目前，南京、芜湖两地并没有明确互认缴费年限，更没有具体规定两地之间的统筹基金如何转移。从上表可以看出，两地的保障水平是不同的，南京略好于芜湖，如果再考虑到两地之间的职工缴费基数的差别，那么即便是同等规定最低缴费年限（男二十五年、女二十年），两地之间的累积性缴费义务也是不同的，如果流入流出人口不均衡，那么势必会造成一定程度上的基金支出压力，同时对两个统筹地区的参保人群也是不公平的。
　　 另外，以芜湖、南京为例，城镇居民医保基本上是以户口为条件排除外地人群参加的，并且同时捆绑养老保险等条件，因此城镇居民医保之间转移接续基本上是不可能的，南京甚至规定户口迁入不满十年，政府不给予补贴保费。
　　 2.不同地区不同制度之间的转移接续（城镇职工医保→居民医保、特殊人群医保、居民医保、特殊人群医保→职工医保）。一般地，由城镇职工医保转移到居民医保或者特殊人群医保都比较顺利，因为前者缴费水平本来就高，还有累积性权利，后者属于低层次保障水平，但往往转移关系后，意味着部分累积性权利的丧失。相反地，从城镇居民医保或者特殊人群医保转移到城镇职工医保是有相当难度的，笔者称之为“高不可攀”。基本上，居民医保或特殊人群医保转移到职工医保都没有明确政策规定，因为本身居民医保要求本地户籍，所以直接拒绝外来非本地户籍人口。对于农民工医保转职工医保，南京市直接规定参保缴费年限不做等同计算，因此一些在南京市稳定就业的农民工退休后，能否享受同等医疗保障待遇是个难题。
　　 3.同一地区不同制度之间的转移接续。芜湖市规定，居民医保参保五年折算成职工医保一年，如果实际缴费年限未达到十五年，必须在退休后以退休前的上年度全市月平均工资为缴费基数，按7.5%的比例一次例补足。虽然给转移接续政策预留了接口，但是依然难度很大。
　　 根据以上分析，城镇职工医保“高不可攀”，其他保险制度很难与其转移接续，于是很多私营企业、困难企业基于成本的考虑参加居民医保或农民工医保，而不选择“高攀”。究其原因，笔者赞同部分学者的看法，部分地是由于中国职工医保采取“单基数”缴费政策，并不是完全意义上的现收现付模式，这样在职人群就必须要多缴纳保费为退休后积累权利，无形中提高了保费率。统账结合的财务模式使得缴费率过高，统筹基金的部分又必须与个人账户进行分摊，事实上，学术界对个人账户的批评很多，没有起到当时政策设计者所预想的作用和效果。同时，单基数征缴也会面临人口老龄化带来的巨大压力，基金平衡面临挑战。
　　 三、政策选择
　　 （一）改革现行城镇职工基本医疗保险政策
　　 1.变单基数征缴为双基数征缴。这样，城镇职工医保就可以由部分积累的财务模式转变到纯粹意义上的现收现付模式，把医保关系由部分积累型的权利彻底转变为即期消费型权利，跨地区转移不再需要折算缴费年限。同时可以扩大医疗保险缴费人群，更好地发挥大数法则，降低缴费率，提高保障水平，有效应对人口老龄化挑战。以德国医疗保险为例，其规定领取养老金人员也必须按照《卫生保健法案》的有关规定缴纳参保费用，据有关数据，1993年这部分人员的缴费占疾病基金收入的17%左右 [7]。但是，考虑到退休人口的收入水平以及缴费意愿，可以暂时对退休人员实行低缴费政策或者财政进行补贴，减少改革的阻力和成本。事实上，芜湖的医保政策中明确提出所有参保人员必须达到实际缴费年限15年，即便是退休人员也要一次性补足差额，正是对这一单基数缴费政策的很好纠正。
　　 2.适当调整统账结合财务模式，特别是个人账户政策。对比统账结合模式与现收现付模式，不难发现，前者费率会较现收现付模式高，其基本原理在于前者的医疗保险基金被人为地“割裂”为两个部分，只有部分资金用于住院项目的补偿（即统筹基金部分），而后者的医保基金却可以全部用于住院项目的补偿。因此，想达到同样的补偿水平，统账结合模式必须提高保费率，以弥补资金分割到个人账户上的损失，事实上提高了医保的进入“门槛”，使相当数量的困难国企职工、民营企业职员、灵活就业人员等，被排除在制度的保障范围之外[4]。以齐齐哈尔市为例，该市医保的用人单位缴费费率为5%，除去向个人账户匹配后基金余额为3.5%，这部分资金还需要满足住院统筹、门诊特检特治、门诊慢性病等项目的开支，其中门诊特检特治和门诊慢性病等项目的支出相当于缴费率的0.69%，最后真正用于住院费用补偿的统筹基金只有缴费费率的2.46%[8]。
　　 调整个人账户政策。与新加坡医保个人账户相比，中国个人账户设计并没有发挥出预想的作用，存在较大问题：（1）个人账户纵向积累作用并不如人意；（2）个人账户控制费用作用有限；（3）个人账户的医疗保险基金互济性没有得到体现 [9]。因此，有学者提出通过政策过渡的方式，最终取消个人账户，可以先行取消退休人员个人账户，其余人员的个人账户只付不收，个人账户余额用于为家属购买大病或住院保险，经一段时期过渡后取消个人账户，将城镇职工基本医疗保险定位为保大病[9]。
　　 （二）提高统筹层次，解决不同统筹地区同一制度的医保关系转移接续问题
　　 理论上，提高统筹层次，覆盖更多人群，可以充分利用大数法则，降低保费率。东莞市从2000―2008年，将城乡在职人群和非在职人群纳入到全市统一的社会基本医保制度，大大提高了覆盖面，有效发挥了大数法则，结果筹资率统一定在3%水平上，这一筹资标准大大低于全国平均水平[10]。目前，芜湖和南京均实行区（县）级统筹，层次很低，不利于降低缴费率，应该尽快适时地提高到市级统筹层次，并争取以后实现省级统筹 [11~12]。
　　 （三）加快城乡医疗保障统筹步伐
　　 尽快将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民基本医保制度，实行强制参加原则，提高政府补助比例，并建立多档次缴费，遵循公平原则，实现权利与义务相对应。党的十七大，提出到2020年实现“人人享有基本社会保障”的明确目标，因此，有必要分步骤整合城乡医保制度，加强研究，不断试点，统筹规划，逐步实现城乡统一的基本医疗保障制度。统筹城乡医保是顺利解决同一统筹地区不同保险制度之间的转移接续问题的很好思路。可以认为，提高统筹层次是纵向解决社会医疗保险关系转移接续问题，加快城乡医疗保障统筹是从横向上针对不同医保制度之间即化异趋同。
　　
　　参考文献：
　　[1] 国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)[EB/OL].http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_
　　 402722232.htm，2010-04-28.
　　[2] 邓大松.社会保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社，2002.
　　[3] 杨宜勇，朱小玉.医保关系转移接续为何比养老保险难[J].中国医疗保险，2010，(4).
　　[4] 徐宁.统筹城乡医疗保障研究――以镇江、昆山为例[D].武汉:武汉大学博士学位论文，2009.
　　[5] 陈仰东.在创新中完善医保关系转移政策[J].中国医疗保险，2010，(7).
　　[6] 卫生部政策法规司.工业化国家医疗保险制度改革[Z].内部资料.
　　[7] 王林.基本医疗保险个人负担比例确认办法探讨[G]//中国医疗保险理论研究与实践创新.北京:中国劳动社会保障出版社，2008.
　　[8] 林枫.论医疗保险个人账户[J].中国卫生经济，2004，(4).
　　[9] 薛惠元，张翼.医疗保险个人账户何去何从―― 一个研究述评[J].广西经济管理干部学院学报，2010，(3).
　　[10] 东莞市社会保障局，http://dgsi.dg.gov.cn/.
　　[11] 芜湖市人力资源和社会保障局，http://220.178.191.51/，2011.
　　[12] 南京市人力资源和社会保障局，http://www.njhrss.gov.cn/.[责任编辑 刘娇娇]