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【摘要】目的：总结急性胆源性胰腺炎（ABP）的治疗经验。方法：对2006年1月至2010年10月我院收治的86例急性胆源性胰腺炎的临床资料进行回顾性分析。结果：本组病例中60例经中药胆胰合剂及内科常规非手术治疗，24例接受了内镜逆行胰胆管造影（ERCP），手术2例，均痊愈。结论： ABP经积极非手术治疗及微创介入治疗可获得满意疗效，手术时机应个体化，以减少并发症的发生。
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【关键词】胆源性；胰腺疾病/诊断；内镜逆行胰胆管造影；胆胰合剂
【中图分类号】R576【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0481-01急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis）是指因胆源性疾患引起的胰酶激活，继发胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床主要表现为急性上腹痛，伴或不伴有恶心、呕吐、发热，同时伴有血淀粉酶升高。根据2003年12月在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上通过的《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]，将急性胰腺炎分为轻症和重症胰腺炎。轻症患者可在数日内恢复，而重症患者的病死率可高达50%。随着医疗技术的不断更新，更多的患者可以采用内科保守治疗或者微创治疗，大大降低了重症胰腺炎的并发症发生率和死亡率。我院2006年1月至2010年10月共收治胆源性急性胰腺炎86例，其临床资料回顾分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料:86例患者中，男49例，女37例，年龄21-76岁，平均（47±17）岁。均有不同程度的上腹部疼痛。血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，伴有黄疸24例，伴有畏寒、发热26例，合并糖尿病者14例，冠心病者16例。CT及MR检查示胆囊结石41例，胆管结石24例，肝内胆管结石2例。所有病例均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]急性胰腺炎临床诊断及分级标准。其中轻症者76例，重症者10例。
1.2诊断标准:急性胆源性胰腺炎的诊断标准：①有胆道疾病史；②血淀粉酶超过正常3倍以上；③肝功能损害伴有黄疸；④影像学检查提示胆囊或胆总管结石合并急性胰腺炎；⑤ERCP证实有胆道结石伴有梗阻。
1.3治疗方法
1.3.1中药胆胰合剂及内科常规禁食水、补液、胃肠减压、抑酸、抗生素、抑酶药物治疗。胆胰合剂包括柴胡、黄芩、大黄、茵陈、栀子、金钱草、海金沙、党参等，抑酸主要选择的是质子泵抑制剂，抗生素选用三代头孢菌素联合甲硝唑，同时给予抑制胰液分泌和胰酶活性的药物，奥曲肽和乌司他丁。
1.3.2内镜逆行胰胆管造影（ERCP）:共有24例胆源性胰腺炎患者接受了ERCP。
1.3.3手术治疗:手术2例，均为重症胰腺炎，入院时均有休克表现，经积极治疗休克纠正后行手术治疗。
2结果
本组76例轻症患者中55例经非手术治疗病情缓解， 19例轻症患者经非手术治疗（平均3-5天）后行ERCP治疗，症状均缓解。重症患者10例中， 5例经非手术治疗症状好转，3例经ERCP治疗症状缓解，2例行手术治疗后好转。
3讨论
3.1非手术治疗:目前认为对胰腺炎（包括胆源性）先行非手术治疗，待患者全身情况改善后行胆囊切除和（或）胆总管切开取石术。早期非手术治疗，特别是清肝利胆、排石功能中药的合理应用，有可能解除Vater壶腹部出口阻碍，防止Oddi括约肌持续痉挛进一步升高胰管内压力，避免向重症发展。本组分析显示，对轻症胰腺炎患者行积极的非手术治疗，多数可缓解病情，疗效令人满意，同时可控制重症胰腺炎恶化，促使其向轻型方面转归，并对减少并发症，提高治愈率起到重要作用。本组重症患者86例中，60例经非手术治疗症状缓解。
3.2ERCP治疗:目前国内已广泛开展ERCP治疗胆源性胰腺炎，尤其是合并急性胆管炎的AP病例，推荐早期应用ERCP。其诊断标准是腹部B超和CT检查发现胆管结石或实验室检查有下列2项者：①碱性磷酸酶（ALP）>125 U/L；②丙氨酸氨基转移酶(ALT)>75 U/L；③总胆红素>40 mmol/L[2]。本院应用ERCP获得了比较满意的效果。
3.3手术时机选择:手术是治疗ABP的可靠方法。胆源性胰腺炎在手术时机上一直存在着不同意见[3]。从胰腺角度看，应遵循“个体化治疗延期手术”的原则，但就胆源性胰腺炎手术时机的选择，首先要鉴别有无胆道梗阻、病变，凡伴有胆道梗阻者，早期手术解除胆道梗阻或急诊手术[4]，同时还要区分临床表现是以胆道问题为主还是以胰腺问题为主，再选择恰当的治疗方案[5-6]。因此ABP的手术治疗应根据患者的年龄、病变程度及病情发展等个体差异，结合影像学检查决定手术时机。本组86例患者中7例重症患者延期手术治疗均痊愈，说明延期手术可避免在发病后高危险期手术，有利于降低手术病死率。随着有效抗生素、抑制胰酶分泌及活性药物的使用以及ERCP的广泛开展，大部分患者通过非手术治疗及微创介入治疗病情好转，血淀粉酶已恢复正常，但手术时依然可发现腹腔内炎症明显，手术风险大。因此，应强调围手术期处理，以提高患者对手术的耐受力。参考文献
[1]中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案) [J].中华消化杂志, 2004, 24 (3):190-192
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[4]Larson SD,Nealon WH, Evers BM.Management of gallstone pancreatitis. Adv Surg, 2006, 40:265-284
[5]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治草案.中华肝胆外科杂志, 2002, 8(2):111-113
[6]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学. 6版.北京:人民卫生出版社, 2002:1299 |
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发表于 2018-7-16 16:02:19