2018临床路径的研究现状及存在的问题

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　　【摘要】临床路径应用于临床护理工作的各个领域。了解临床路径的相关概念、应用现状及存在的问题，有利于医务人员更好地应用该模式。
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　　【关键词】临床路径；研究现状；问题
　　【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0438-02临床路径[1](Clinical pathway, CP)是让患者从入院到出院都按标准化流程来接受治疗护理的一种诊疗标准化方法，从而达到控制医疗成本，维护并提高医疗护理质量的目的。临床路径作为一种新型的质量效益型医疗护理管理模式，现已广泛应用于临床护理实践中。现将CP的研究现状及存在的问题综述如下。
　　1CP产生的历史背景
　　CP一词移植于工业界在生产过程中的管理用语“路径(pathway)”，路径的最早概念见于美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的网络图判定计划的一种管理技术[2]。CP的概念最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具[3]。”1985年美国波士顿新英格兰医疗中心率先开始实施CP，并证实CP在卫生系统的应用成功降低了医疗费用的快速增长。CP由此受到了美国医学界的重视，并不断发展成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。
　　自20世纪90年代开始，临床路径已成为有通行标准的医疗程序，临床路径研究与应用基本上处于成熟阶段[4,5]， 美国已有60％以上的医疗机构相继采用CP方法。欧洲和亚洲的20多个国家的一些医院也已应用。英国、澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐渐增加。2005 年，德国在全国推行了临床路径新型服务模式的改革。据其有关方面透露：通过改革，全国平均住院日从8d 缩短到2～3d(下降20%～30 %)，医院的数量从2 000多家裁减到1400家，病床从45 万张减至30 万张(下降30%) [6]。
　　1996年CP介绍进入我国大陆，目前我国对CP的理论研究深度还不够，CP的应用研究才刚起步，进入CP的病种以手术处理的外科疾病为主，且病种相对单一。1998年以后，国内一些城市的大医院相继引入CP的管理模式，并开展了部分CP研究和试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，使平均住院天数降低了24.68%～31.96%， 平均住院费用下降了16.59%～58.31%[7]。第二军医大学长海医院在非体外循环冠脉搭桥患者中实施临床路径管理，使平均住监护室天数下降了24%，医疗费用下降了14%，患者的满意度明显增加[8]。
　　2CP的主要内容及变异
　　2.1CP的主要内容:CP是一种包容了医院管理学、循征医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，是多专业的协调合作，有时间顺序性，能控制和改良的品质，以服务对象为中心的整体服务设计。这些都是临床路径设计的几个关键所在。
　　CP作为控制医疗成本及改善医疗品质的重要手段，是由临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的医疗照顾计划，它是以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程[9]。它用简单明了的计划方式，将常见的治疗、检查与护理活动立项、细化，即由多学科的专业人员将该疾病关键性的治疗、检查和护理活动标准化，根据住院天数设计表格，使其活动的顺序及时间的安排尽可能达到最优化，使大多数的服务对象由入院到出院都能依此流程接受照顾，以使其获得最佳的服务，缩短平均住院日，降低医疗成本，减少医疗资源的浪费。
　　具体地说，临床路径是由组织内的一组成员，根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗。包括预期效果、评估、多学科的服务措施，患者与其家人相关教育，会诊、营养、用药、活动、检验与检查，治疗和出院计划以及变异的记录等内容，而预期结果是整个计划的目标。
　　2.2CP的变异:由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性，发生变异是正常的，是允许的。临床路径的变异(Variance)是指个别患者在标准临床路径程序的过程中出现偏差的现象[10]。在发生变异时，有关医务人员必须按照职责规定对变异进行详细的解释和记录。变异可分为正性变异与负性变异两类。正性变异是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使患者在路径规定的时间内提前完成治疗，或是可以减少住院费用。负性变异是指不符合路径的计划，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院天数的延长：或其发生不合理，属于管理的失误，最终导致患者治疗时间延迟或费用增加。对于正性变异应积极分析其合理性，作为改进路径的参考。对于负性变异，应详细分析其原因，对于不合理的负性变异及时纠正，并采取相应措施，避免再次发生。
　　造成变异的原因可分为疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、医院系统造成的变异及患者需求所造成的变异四种类型。另外，由于各种原因退出CP。管理也属于变异的范畴，但由于其原因多样，可以是以上各种原因引起，所以，将其单独列为一类。对于医院系统造成的变异，应与有关部门进行研究协调，改进系统流程。对于医务人员造成的变异，应认真分析其发生的理由，如果合理，可以作为修改路径的参考，不合理的应进行纠正，避免再次发生。对于患者需求所造成的变异，应分析不同消费人群对医疗服务的不同需求，进行有针对性的卫生教育。而疾病转归造成的变异，如果经常发生，应作为修改路径内容的依据。根据变异分析数据发现问题，改良和优化不合理的诊疗护理措施，积累经验，拓展医疗服务内容，提高医疗质量，实现医院的持续质量改进。