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【摘要】目的:探讨开放性甲状腺手术中喉返神经显露的技术及意义。方法:回顾性分析本院2007.1-2011.1对104例开放性甲状腺手术病例进行喉返神经显露，观察术后发音情况。结果:104例手术中1例出现暂时性声音嘶哑。结论:开放性甲状腺手术时常规行喉返神经显露可有效预防喉返神经损伤。
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【关键词】开放性甲状腺手术；喉返神经
【中图分类号】R653【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0425-01喉返神经损伤是甲状腺手术最为严重的并发症之一，可导致声音嘶哑，影响患者的生活质量乃至危及患者生命（双侧）。国内外文献报道，在开放性甲状腺手术中，喉返神经损伤总发生率为0.8%-7.8%[1]。如何避免喉返神经损伤是甲状腺外科医生一直关注的焦点问题。现回顾分析我院104例甲状腺手术，探讨开放性甲状腺手术中显露喉返神经在预防其损伤中的作用。
1临床资料
1.1一般资料:本组104例，男35例，女69例，年龄17-75岁，其中甲状腺腺瘤30例，多发性结节性甲状腺肿61例，桥本氏病2例，高功能腺瘤1例，桥本合并甲状腺癌1例，单侧甲状腺癌8例，双侧甲状腺癌1例。
1.2手术方式:一侧甲状腺腺叶切除53例，一侧甲状腺腺叶加峡部切除28例，双侧叶次全切除9例，一侧甲状腺腺叶加对侧叶大部分切除12例，全甲状腺切除2例。其中8例行中央区淋巴结清扫，1例行双侧中央区加患侧颈侧区功能性淋巴结清扫。术中行喉返神经显露113根次，右侧47根次，左侧66根次。全麻11例，颈丛麻醉93例。
1.3喉返神经显露方法:术中常规显露甲状腺腺体，在处理完中静脉、上极动静脉后，断离峡部，于气管表面分离腺体，将腺体牵向对侧，充分显露气管食管沟，于甲状腺背面寻找甲状腺下动脉，在下动脉平面以下0.5-1.0cm范围气管食管沟处（右侧稍远离气管食管沟）钝性分离，寻找喉返神经，循其表面，蚊式钳由下向上逐步推进，直达神经入喉处，向下越过甲状腺下动脉至甲状腺下极，直视下予以保护，避免损伤喉返神经。本组有两例患者分别因肿瘤体积过大推挤及二次手术粘连于甲状腺下动脉附近未找到喉返神经，遂改行于甲状腺下极平面气管食管沟处找到喉返神经，并向上追踪至喉返神经入喉处加以证实。
2结果
本组104例甲状腺手术，显露喉返神经113根次，1例出现暂时性声音嘶哑，损伤率0.88%（1/113），给予营养神经、激素等治疗，术后4周患者声音恢复正常，复查间接喉镜声带活动正常。
3讨论
甲状腺手术中喉返神经是否显露一直存在争议。早在1938年Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经，以降低其损伤率[2]。不赞同显露者认为在解剖显露喉返神经的同时，亦增加了神经损伤的机会，故主张采取保护解剖区域的方法。赞同者认为解剖显露是最好的保护方法。目前越来越多的学者对此持赞同态度[3,4]。根据我们的体会，赞同甲状腺手术中常规显露喉返神经。
3.1喉返神经显露的必要性。之所以要显露喉返神经是因为:(1)存在喉返神经变异和移位，以右侧喉返神经多变，左侧喉返神经走行相对恒定。笔者在华西医院学习期间，就曾遇到3例存在喉非返神经的患者，因术中常规显露喉返神经，未发生损伤。(2)因各种原因，如肿瘤体积过大、肿瘤浸润、再次或多次手术等导致解剖层次不清、组织粘连等易使喉返神经移位，容易损伤，这时解剖喉返神经尤为必要。(3)保护解剖区域的方法有可能导致病灶未完全切除，而显露喉返神经后则可完整切除之。(4)颈丛麻醉中依靠发音判断喉返神经麻痹的方法不够准确，而且存在时间上的滞后性。(5)全麻病例逐渐增加，不能依靠发音法。
3.2喉返神经显露方法:喉返神经显露途径分上、中、下3条入路:(1)甲状腺下动脉入路（中入路）：甲状腺下动脉在在甲状腺侧方中下1/3处分两支进入甲状腺，该处下方的组织极为疏松，喉返神经走行其中。将甲状腺向内上方牵引，以蚊式钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方做短距离纵向分撑动作，将疏松组织分开，极易暴露喉返神经，然后紧贴甲状腺后被膜，循神经表面，向上追踪至入喉点加以证实。(2)甲状软骨下角入路（上入路）：喉返神经在甲状软骨下角下方1cm处入喉，在此处的位置最恒定，故在处理中静脉与上极血管后，将上极向内下牵引，紧贴上极背侧腺体稍作分离，在甲状软骨下方约0.5-1.0cm即可看到喉返神经入喉点。此入路极易损伤喉返神经，临床少用。(3)峡部至气管食管沟入路（下入路）：肿瘤巨大，上述方法寻找困难，则于甲状腺下极平面，经峡部至气管食管沟路径钝性分离寻找喉返神经。手术中一般先经中入路分离显露，显露困难者改行下入路，疑有喉非返神经存在者，改经上入路解剖神经入口周围。本组104例显露113根喉返神经中111根采用中入路，2例因显露困难改行下入路找到喉返神经。
3.3喉返神经显露技巧及损伤预防:随着微创外科的发展以及患者对手术效果的要求不断提高，新的甲状腺外科理念需要满足：(1)有限的显露达到保护神经的目的；(2)最大限度地保留甲状旁腺功能。开放性甲状腺手术中为了避免损伤，需要注意以下几点：(1)要熟悉甲状腺的正常解剖及变异，警惕神经移位及喉非返神经存在。(2)术前常规行喉镜检查，对有致声带病变者，术中特别注意保护神经。(3)显露喉返神经时必须仔细分离，彻底止血，保持术野的干净，避免大块结扎和粗暴操作，甲状腺外侧分离时紧贴甲状腺被膜分离，仔细辨认和保护甲状旁腺。(4)不过分游离喉返神经，强调的是显露，只要看清神经径路即可，特别是要保持喉返神经背侧的连续性，以免影响其血供。(5)显露过程中不过分牵拉，以免造成暂时性神经功能障碍，本组1例术后暂时性喉返神经麻痹考虑为术中长时间过度牵拉所致。(6)术后一定要保证通畅有效的引流，如果术后甲状腺窝渗血、积液压迫、牵拉等也可导致喉返神经麻痹。
由于甲状腺疾病的日趋高发，手术治疗在甲状腺疾病的诊疗中日益广泛，术中如何防止喉返神经损伤是甲状腺手术的关键技术之一，我们体会开放性甲状腺手术中主动显露喉返神经有三重意义：(1)可确切降低喉返神经损伤率并减轻损伤程度；(2)不增加甲状旁腺损伤率;(3)确保足够合理切除范围，消除治疗不彻底隐患。我们相信随着甲状腺外科医师理念的转变以及手术技巧的不断提高，可尽量避免喉返神经损伤。参考文献
[1]方国恩，施俊义，盛援，等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志，2004,24（10）:596-599
[2]Jatzko GR，Lisborg PH，Muller MG，et al.Recurrent nerve palsy after thyroid operations[J].principal nerve identification and a literature review.Surgery，1994，115（2）:139-144
[3]程若川，苏艳军，张建明，等.甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系[J].中国普通外科杂志，2007,16（1）:15-17
[4]王金，杨俊杰，唐卫华，等.甲状腺手术喉返神经损伤原因和预防措施[J].浙江临床医学杂志，2007,9（1）:76-77 |
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发表于 2018-7-16 15:53:26