2018超声引导联合神经刺激仪经肌间沟入路臂丛神经阻滞的效果探讨

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　臂丛神经阻滞入路多样，其中肌间沟入路已广泛用于上肢手术。由于臂丛神经结构复杂、周围重要组织较多，在临床穿刺定位过程中给医患带来了巨大的压力。传统解剖定位阻滞方法尽管操作简便，但缺乏统一量化操作规范以及存在手术患者个体差异情况，属于盲探式操作，容易损伤神经并神经阻滞常不全，甚至产生严重并发症等[1]。因此，本研究利用超声引导联合神经刺激仪经肌间沟入路行臂丛神经阻滞，取得了满意效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究得到我院临床研究伦理与道德委员会的批准，共纳入2013年6月～2014年6月资料完整的ASA为Ⅰ～Ⅱ级上肢手术患者90例，所有患者均签署了知情同意书，其中年龄18～60岁，体重40～75kg，无上肢运动、感觉异常，无肌间沟入路禁忌。将所有符合要求病例按照先后就诊顺序根据随机数字表方法分为超声组（A组，n=30）、超声联合神经刺激仪组（B组，n=30）、传统组（C组，n=30）。三组患者基线情况差异无统计学意义（P0.05）。见表1。
　　1.2 方法  [本文由WWw。提供，专业代写毕业论文和教育教育职称论文，欢迎光临]
　　所有患者术前30min肌注苯巴比妥钠（上海新亚药业有限公司，H31020532）0.1mg、阿托品（西南药业股份有限公司，H50020046）0.5mg。进入手术室后常规开放静脉，监测生命体征（Bp、ECG、SpO2、R、R）。患者平卧位，双肩放松，头转向对侧，手臂放置于体侧。三组患者按照下述方法注入0.5%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，H20100106）30mL/例。
　　A组：采用美国Terason T3000便携式超声系统（5～14MHz，HL5-A探头）对肌间沟臂丛神经进行扫描，涂抹耦合剂后移动超声探头在前斜角肌的外下方找到类圆形低回声目标神经干后，在超声实时可视图像导航下将已经安装好的7号注射穿刺针头从超声探头外侧进针，沿臂丛后外侧缓慢贴近臂丛神经，确认无误后注入1/2左右局麻药，用超声观察局麻药对神经束浸润情况，使局麻药尽量包绕在神经束周围扩散。实时调整进针角度及深度，再将针尖从臂丛前上方贴近臂丛神经，照前法注入剩余局麻药。
　　B组：同上述方法用超声定位肌间沟臂丛神经后，常规消毒，将Stimuplex SB8-HNS12神经刺激仪22号刺激针在超声引导下刺入皮肤，当针尖接近目标神经丛时以1～2Hz的频率、1.0mA的输出电流刺激神经，观察患者相应上肢、肩部肌群收缩运动情况。当电流逐渐调为0.3mA时仍有持续的肌肉收缩运动时，回抽与延长管相连的注射器无血液后，可先注入1～2mL局麻药作为尝试量，并逐渐增加电流至1.0mA观察上肢的运动反应，若确定无反应，说明阻滞成功，可将剩余局麻药物按照上述方法依次注射完毕。
　　C组：辨清前、中斜角肌间隙后，将7号注射针在颈6水平垂直向皮肤内刺入，并逐渐往脚侧推进，直至出现异物感或触到突触，并询问患者有异感，将枕头固定，回抽无血液或脑脊液后，直接注入局麻药物。
　　由另一麻醉医师监测上述三组患者各项指标，术中若镇痛不全，可辅助镇静镇痛药物，若仍难以对目标神经阻滞完全，则改为全麻。
　　1.3 观察指标
　　操作时间：穿刺针穿刺开始至局麻药物注射完期间。
　　痛觉阻滞效应[2]：注药15min、30min后，以针刺法评估正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经支配区的痛觉，记录阻滞起效时间，以痛觉消失为阻滞完善，记录阻滞完善时间、阻滞完善率。
　　运动阻滞程度[3]：于注药后15、30min采用Bromage改良法评估运动阻滞：0级，无运动阻滞;1级，感上肢沉重;2级，不能抬起上肢;3级，不能屈肘;4级，不能屈腕;5级，不能活动手指。
　　麻醉效果评价：优，手术时完全无痛;良，手术时轻微疼痛，需辅以镇静药;差，手术时剧烈疼痛，需追加臂丛神经阻滞、局部麻药或辅助大剂量镇痛药物才能完成手术。
　　不良反应：记录麻醉过程中各种相关不良反应和并发症。
　　表2 三组患者臂丛各神经痛觉阻滞效应时间的比较（，min）
　　组别 观察指标 正中神经 桡神经 尺神经 肌皮神经 前臂内侧皮神经 合计
　　A组 阻滞起效时间 6.11.9 4.11.4 8.01.9 5.21.5 8.73.1 32.31.4▲
　　阻滞完善时间 17.33.2 11.53.8 18.94.2 13.62.8 18.13.2 79.74.1*
　　B组 阻滞起效时间 4.81.3 3.21.0 5.11.2 3.41.2 3.92.7 20.91.5▲
　　阻滞完善时间 12.22.1 6.93.1 13.23.5 9.11.3 12.12.4 53.21.1*
　C组 阻滞起效时间 9.82.5 6.72.4 11.13.2 8.42.9 12.83.4 48.52.7▲
　　阻滞完善时间 23.15.7 13.95.0 23.26.3 19.95.1 24.24.7 104.54.7*
　　注：完全随机设计资料方差分析，三组阻滞起效时间比较，F=64.781，▲P0.05;三组阻滞完善时间比较，F=59.738，*P0.05
　　表3 三组患者臂丛各神经痛觉阻滞完善率的比较[n（%）]
　　组别 正中神经 桡神经 尺神经 肌皮神经 前臂内侧皮神经
　　A组 27（90.00） 30（100.00） 24（80.00） 30（100.00） 25（83.33）
　　B组 30（100.00） 30（100.00） 28（93.33） 30（100.00） 29（96.67）
　　C组 25（83.33） 26（86.67） 20（66.67） 24（80.00） 19（63.33）
　　注：分类资料双向无序x2检验，x2=0.848，P0.05
　　表4 三组患者运动阻滞效应的比较[n（%）]
　　运动阻滞程度 注药后15min 注药后30min
　　A组 B组 C组 A组 B组 C组
　　2级 21（70.0） 25（83.3）▲ 24（80.0） 25（83.3） 26（86.6）■ 25（83.3）★
　　3级 24（80.0） 27（9.0）▲ 18（60.0） 27（90.0） 28（93.3）■ 20（66.6）★★
　　4级 16（53.3） 19（63.3）▲ 7（23.3） 25（83.3） 25（83.3）■ 14（46.6）★★
　　5级 13（43.3） 17（56.6）▲ 4（13.3） 22（73.3） 24（80.0）■ 7（23.3）★★
　　注：等级资料多样本比较秩和检验，注药后15min三组比较，x2=3.26，P0.05;与A组比较，x2=2.96，▲P0.05;注药后30min与A组比较，x2=4.7