2018冠状动脉搭桥术后患者上消化道出血的危险的方法

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术后患者上消化道出血（UGIB）是冠状动脉搭桥术（CABG）的一个重要并发症，文献报道，冠脉搭桥术服用阿司匹林等非甾体类药物（NSAIDs）后发生消化性溃疡的危险性增加3～4倍，长期服用NSAIDs 上消化道出血发生率为4.5%sup[1]/sup。笔者总结了2000 年1月至2011年6月在首都医科大学附属北京朝阳医院完成的2 765例冠脉搭桥术者的临床资料，分析影响术后UGIB相关因素，以期指导临床处理。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　 本组2 765 例，男2 102 例，女663 例;年龄35～85 岁，平均67 岁，其中70 岁者864例（31.24%），体外循环下手术874例（31.61%），既往有消化道溃疡病史112例（4.05%），合并高血压899例（32.51%），合并糖尿病680例（24.60%），合并脑血管疾病史168例（6.07%）。手术后均服用阿司匹林100 mg/d。
　　1.2统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计软件，组间比较应用2检验进行单因素分析或校正2 值，以P0.05为差异具有统计学意义。
　　2结果
　　 2 765例中术后UGIB 48例，其中70 岁者22例，急诊、亚急诊手术3例，体外循环下手术22例，既往有消化道溃疡病史25例，合并脑血管疾病7例，合并高血压20例，合并糖尿病13例，25例患者手术后4周内发生上消化道出血。
　　所有上消化道出血患者入院后经胃镜检查证实，采用胃镜止血、止血药物、抑酸及胃肠黏膜保护等治疗，47例患者痊愈出院，1例伴有肾功能衰竭死亡。
　　 单因素分析见表1。2检验，在与上消化道出血相关的因素中，既往消化性溃疡史、年龄70岁者、体外循环手术、合并脑血管病的患者，组内比较差异具有统计学意义（P 0.05）;与是否合并高血压、合并糖尿病、性别无相关性（P0.05）。
　　3讨论
　　冠脉搭桥术后UGIB的发生率与许多因素有关sup[2]/sup。长期服用阿司匹林等NSAIDs药物是一个重要的危险因素sup[3]/sup。长期服用NSAIDs的UGIB发生率为4.5%sup[4]/sup，冠脉搭桥术后服用NSAIDs上消化道出血发生率为2.3%sup[5]/sup。本组回顾性分析显示，冠脉搭桥术后UGIB与既往消化性溃疡史、年龄70 岁者、体外循环手术、合并脑血管病等因素与相关，而与性别、是否合并糖尿病、高血压等因素无明显相关。
　　 既往有消化性溃疡病史的患者，黏膜细胞分泌粘蛋白和表面磷脂减少，削弱了胃黏膜屏障功能sup[6]/sup。胃黏膜的防御机制明显减弱及手术后长期服用阿斯匹林造成溃疡的血管生成减少，肉芽组织的生长减少，从而使溃疡愈合延迟sup[7]/sup。药物对胃黏膜血流量、胃肌肉层收缩能力的影响也可造成出血sup[8]/sup。25例患者52.08%（25/48）发生UGIB在出院后4周内，而术后住院期间常规应用抑酸及黏膜保护治疗，可能降低了UGIB发生，而出院后未行相关抑酸及黏膜保护治疗，发生UGIB大大提高sup[9]/sup。目前术后患者一般服用肠溶阿司匹林，但NSAIDs 引起胃黏膜损伤的发生机制是通过抑制COX（环氧合酶） 而起作用的，使内源性PG 减少，影响黏膜细胞分泌粘蛋白和表面磷脂，削弱了胃黏膜屏障，同时抑制胃和十二指肠上皮的重碳酸盐分泌，上皮细胞增生功能减弱sup[10]/sup。
　　 本组资料分析显示：①手术过程中应用体外循环技术或合并脑血管病的患者，术后短期发生UGIB的发生率高，分别是2.52%、4.17%，高于平均发生率水平（1.74%），而大部分患者术后2周内发生UGIB，可能与体外循环下无生理性波动血流，胃肠黏膜微细血管灌注压下降，胃肠黏膜血流灌注低，发生部分上皮细胞坏死，导致胃黏膜屏障功能下降有关sup[11-12]/sup，而合并脑血管疾病的患者，术前长期服用抑制血小板等药物预防血栓有关sup[13]/sup;②老年患者发生率高与原发疾病及老年人服药人数增加、术前长期服用NSAIDs类药物有关，老年患者胃肠黏膜功能减退、黏膜修复减缓sup[14-16]/sup;3、术后UGIB与性别、是否合并糖尿病、高血压等因素无明显相关。本组资料统计的UGIB标准是经过胃镜证实，对于口头描述有出血现象的患者未行分析，可能漏掉部分UGIB患者，对相关危险因素的分析可能有一定的影响。
　　术后发生UGIB起病隐匿突然，出血凶险。临床需加强预防措施，对高危人群建议服用阿司匹林同时使用H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂、PGE1 类似物米索前列醇，以减少NSAIDs对胃肠黏膜的损害，定期检查大便潜血，及时发现不良反应和并发症。
　　对于既往有消化性溃疡病史、高龄、合并脑血管疾病的患者，即可能避免体外循环的手术方式，重视术后抑酸及黏膜保护治疗，对减少UGIB的发生有较重要的意义。
　参考文献
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