2018重症监护病房临床病原微生物送检实证统计分析

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　重症感染初始不适当或延误的抗菌治疗可能会增加病死率sup[1]/sup，而感染病原体的确定是正确选择抗菌药物的关键，也是初始经验性广谱抗菌治疗后成功实施降阶梯的前提sup[2]/sup。多项研究表明病原微生物标本送检不规范，尤其是使用抗菌药物之后采样送检将显著降低临床微生物检测阳性率和准确性sup[3-5]/sup，从而为抗感染治疗带来困难。重症监护病房（ICU）集中了医院内重症感染患者，本文以直接从ICU病区出院患者为研究对象，回顾性分析病原微生物送检现状，为合理应用抗菌药物和深化抗菌药物临床应用管理提供科学依据。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　 本研究对象为2012年7月1日至12月31日和2013年7月1日至12月31日从浙江大学医学院附属第二医院ICU病区（包括中心监护病区、急诊监护病区、外科重症监护病区和脑科重症病区）直接出院的所有病例，不包括从ICU转出到其他病区的病例。共有出院病例841例，其中男572例，女269例，年龄（60.017.8）岁;其中443例（52.7%）在入住ICU时有确切感染证据并在当日接受抗菌治疗，其中269例（60.7%）接受初始广谱抗菌治疗（联合用药或者单独使用特殊使用级广谱抗菌药物，其中特殊使用级抗菌药物按照2012版浙江省抗菌药物分级目录界定），包括初始联合用药159例（59.1%），初始使用特殊使用级广谱抗菌药物185例（68.8%）。
　　1.2资料收集
　　 采用回顾性调查，从病案系统调出上述出院病例的归档病历，从病史、医嘱、病程分析记录、检查和检验结果等，收集患者在ICU住院期间的基础资料、感染情况、初始使用抗菌药物、临床微生物标本采样、病原检测结果等，抗菌药物用药执行时间和微生物标本采样时间均采用手持式掌上电脑（PDA）扫描记录，精确到分;微生物标本送检信息和病原检测结果从医院实验室信息系统按病案号搜索查询。
　　1.3统计学方法
　　 应用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计处理。计数资料采用2检验或Fisher确切概率检验。以P0.05为差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1病原微生物送检结果分析
　　 所有443例患者中仅30例（6.8%）在使用抗菌药物之前已有目标感染部位的病原学培养结果。369例（83.3%）入住ICU时有目标感染部位的微生物样本可采，其中360例（97.6%）在入住ICU 3 d内采集送检，首次送检标本共计493份。送检标本以痰标本最多（278份，占56.4%），其次为血标本86份（17.4%），脑脊液31份（6.3%），尿液标本26份（5.3%），创面分泌物23份（4.7%），各类导管尖端16份（3.2%），粪便6份（1.2%），其余为引流液、穿刺液、腹水及胆汁等共27份（5.5%）。接受初始广谱抗菌治疗的269例患者中，257例（95.5%）在入住ICU时有目标感染部位的微生物样本可采，248例（96.5%）在入住ICU 3 d内采集送检。
　　 360例送检病例中227例（63.1%）培养阳性，临床分离菌296株。其中克雷伯菌属55株（18.6%），鲍曼不动杆菌46株（15.5%），金黄色葡萄球菌34株（11.5%），铜绿假单胞菌33株（11.2%），凝固酶阴性葡萄球菌27株（9.1%），念珠菌24株（8.1%），大肠埃希菌15株（5.1%），粘质沙雷菌10株（3.4%），其他各种细菌52株（17.6%）。见图1。
　　2.2病原微生物标本采集时机分析  [本文由wWw. 提供，毕业论文 网专业代写教育教学论文和本科毕业 论文以及发表论文服务，欢迎光临]
　　微生物标本采样送检的所有360例患者中，119例（33.1%）在首剂抗菌药物使用执行时间之前完成采样，241例（66.9%）在首剂抗菌药物使用执行时间之后采样。
　　接受初始广谱抗菌治疗并在入住ICU 3 d内采样送检的248例患者中，83例（33.5%）在首剂抗菌药物使用执行之前完成采样，165例（66.5%）在首剂抗菌药物使用执行时间之后采样。
　　2.3首剂抗菌药物使用前后采样病原检测结果比较
　　 接受初始广谱抗菌治疗并在入住ICU 3 d内采样送检的248例患者中，在首剂抗菌药物使用前完成采样的细菌培养阳性59例，阳性率71.1%（59/83），获得临床分离菌73株;在首剂抗菌药物使用后采样的细菌培养阳性106例，阳性率64.2%（106/165），获得临床分离菌129株。首剂抗菌药物使用前、后完成采样的细菌培养阳性率差异无统计学意义，2=1.161，P0.05。
　　 比较首剂抗菌药物使用前、后采样标本的临床分离菌株，可见使用后采样的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克忽尔德菌等非发酵菌检出率明显高于使用前采样，2=4.700，P0.05;首剂抗菌药物使用前采样临床分离菌中金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌等检出率与首剂抗菌药物使用后采样比较差异无统计学意义，P0.05。见表1。由于菌株数较少，各类临床分离菌的耐药性不能作统计比较，但从分离到的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌看，无论首剂抗菌药物使用前或是使用后采样的分离菌株大多为高度耐药菌株。
　　3讨论
　　 感染患者病原体的确定及其药敏结果是正确选择抗菌药物的关键，在开始抗菌治疗前必须有样必采留取相应合格标本送病原学检测以明确可能的病原体，并依据药敏结果调整抗菌治疗方案，是抗菌药物合理应用的基本原则，每一位临床医生都应重视临床病原标本的规范送检。
　　 对于ICU专科医生，由于病区集中了全院危重患者，每天面对重症感染，对于重症感染患者初始抗菌治疗不适当或延误可能会增加病死率，因而推荐初始广覆盖抗菌治疗，在临床改善后实施降阶梯的抗菌治疗策略理论[1-2，6]已经有了充分认识，因此更应高度重视感染患者的病原学诊断。多项研究表明sup[3-5]/sup，病原微生物标本送检不规范，尤其是使用抗菌药物之后采样送检将显著降低临床微生物检测阳性率和准确性，导致在初始经验性广谱抗菌治疗后即使临床改善也难以实施降阶梯sup[7]/sup，造成广谱抗菌药物的过度使用。如果做到在首剂抗菌药物使用前规范采集标本或在收住ICU前就已采样送检明确了病原菌，可以显著提高初始抗菌药物合理使用比例sup[8]/sup，这样不但保证抗菌治疗的有效性和降阶梯的成功实施[2，5，7，9-10]，而且降低医疗费用，减少耐药选择。
　　 本次对443例感染病例入住ICU 3 d内病原微生物采样送检和初始抗感染治疗用药情况的回顾性调查却意外发现，面对确诊为感染而且病情通常比较严重的患者，