2018无创正压通气在气管切开Ⅱ型呼吸衰竭患者的管理方式

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　2006年1月-2013年1月对气管切开的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的30例行有创通气过渡到无创通气后拔出气管套管、恢复上气道生理功能患者，在完全堵管状态下，以无创呼吸机行正压通气治疗，结果21例成功拔管后8～16天出院，现报告如下。
　　资料与方法
　　本组30例接受无创正压通气之气气管切开后的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，男22例，女8例，年龄63～82岁，平均71.5岁；合并左心功能不全13例，合并OSA 9例，支气管扩张并COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭8例。
　　入选标准和排除标准：入选标准：①意识清楚，引起呼吸衰竭的感染基本得到控制，脱离有创通气后维持自主呼吸时间较短，有一定咳痰能力；②氧和指数（PaO2/FiO2）150mmHg（1mmHg= 0.133kPa），呼气末正压（PEEP）8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸氧浓度0.5；③无显著呼吸酸中毒和电解质紊乱，心率130次/分，90mmHg收缩压160mmHg（未用血管活性药物），体温38℃，血红蛋白（HGB）85g/L；④自主呼吸试验成功；⑤本人及患者家属均同意该方法治疗。排除标准：①引起呼吸衰竭的感染未得到有效控制，痰液黏度高，痰量多，咳痰无力；②氧和指数（PaO2/FiO2）90mmHg，呼气末正压（PEEP）8cmH2O，吸氧浓度0.5；③有显著呼吸酸中毒和电解质紊乱，心率140次/分，收缩压90mmHg（需用血管活性药物），血红蛋白（HGB）80g/L；④自主呼吸试验失败；⑤本人及患者家属拒绝纤维支气管镜吸痰和检查及睡眠呼吸监测、不同意该方法治疗。
　　方法：①无创正压同期支持：将双水平气道正压无创呼吸机通过呼吸管道经平台呼气阀和转接管直接与气管切开导管连接，进行机械通气，初始参数：吸气压力水平（IPAP）0.8～16cmH2O，呼气压力水平（EPAP）4～8cmH2O，吸氧浓度（FiO2）0.5，观察患者的心率、呼吸频率、血压、SaO2和自主感觉；应用微量泵（生理盐水50ml+盐酸氨溴索15mg）5～10ml/小时，从气管套管处泵入；定时帮助患者翻身拍背，促使痰液排出，排痰困难时及时给予吸痰（气管套管或纤维支气管镜）。②拔管：对于无创正压通气支持、完全堵管状态下观察48小时耐受好，再连续观察72～96小时，卧位在睡眠和清醒时均无呼吸窘迫及心血管应激反应表现，连续3天血气分析基本正常，对睡眠时能耐受完全堵管持续2小时以上者行睡眠呼吸监测血氧饱和度91%者，拔出气管套管，气管瘘口常规包扎。拔管7天后，瘘口仍未能够为完全闭合者，请耳鼻喉科医生处理。③拔管后改用鼻/口鼻面罩继续行无创正压通气治疗，10～15小时/日。④随访：出院患者电话随访4～6周，了解出院后情况。
　　结果
　　13例合并左心功能不全中：11例在完全堵管状态下，心功能、血气分析、电解质等正常，在无创正压通气支持和完全堵管状态下，观察48小时耐受良好，72～96小时内拔管。其余2例因不能耐受试管，经纤维支气管镜和胸部CT扫描检查均发现异常，1例气管造瘘口环形狭窄，1例气管套管下端狭窄，放弃拔出气管套管。
　　9例合并OSA中：6例拔管成功，其余3例因气管切开后，咽部组织松弛，卧位睡眠时出现Ⅱ型呼吸衰竭，放弃拔管。
　　8例支气管扩张并COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中：4例拔管成功，4例因频繁咳嗽，造成人机不同步和患者不耐受而放弃拔管。在无创正压通气过程中均未出现皮下或纵隔气肿。
　　出院后随访6周，其中5例合并左心功能不全患者，随着病情进一步好转，在睡眠或活动量明显增加情况下，需应用无创正压通气支持治疗。
　　讨论
　　在撤机过程中，无创正压通气可以作为一种桥梁或降低强度的辅助通气方法，有助于成功撤机[1]。将通气导管经上气道插入或直接置入气管所建立的气体通道，称人工气道。人工气道不仅可以保持气管开放、改善通气功能、有利于清除气道分泌物，也是实现呼吸机与患者生理气道直接连接，保证有创机械通气顺利进行的前提条件[2]。有创正压通气是抢救严重呼吸衰竭和有生命危险患者时有效的方法，撤机时间延长会增加机械通气并发症的机会、住院费用及生理和心理巨大痛苦。因此，在引起呼吸衰竭原发病得到基本控制后，尽早将有创通气过渡到无创通气，拔出气管套管，恢复患者上气道生理功能。但有一些呼吸衰竭患者，由于撤机诱发急性左心功能不全，经强心、利尿、扩管等药物治疗后病情仍未改善；睡眠呼吸暂停低通气综合征夜间阵发性呼吸困难；影响拔出气管套管的因素未彻底解除，如咳痰无力导致排痰困难、COPD肺部炎性介质溢出进入血液循环导致的骨骼肌消耗引起的呼吸肌力学改变等，均需保持气管套管，但原发病已基本稳定，患者意识清楚，可转回普通病房继续治疗。
　　我们借鉴有创-无创序贯治疗的经验，对气管切开的COPD并Ⅱ型呼吸衰竭的30例行有创通气过渡到无创通气后拔出气管套管、恢复上气道生理功能患者，在完全堵管状态下，将双水平气道正压呼吸机通过呼吸管道经平台阀和转连接管直接与气管切开后的有气管套管与之连接，行机械通气治疗，13例合并左心功能不全中：11例在在无创正压通气支持和完全堵管状态下，观察48小时耐受良好，72～96小时内拔管。其余2例中1例气管造瘘口环形狭窄，1例气管套管下端狭窄，放弃拔出气管套管。9例合并OSA中：6例拔管成功，其余3例因气管切开后，咽部组织松弛，卧位睡眠时出现Ⅱ型呼吸衰竭，放弃拔管。8例支气管扩张并COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中：4例拔管成功，4例因频繁咳嗽，造成人机不同步和患者不耐受而放弃拔管。在无创正压通气过程中均未出现皮下或纵隔气肿。出院后随访6周，其中5例合并左心功能不全患者需应用无创正压通气支持治疗。拔管失败9例患者仍需将双水平气道正压呼吸机通过呼吸管道经平台阀和转连接管直接与气管切开后的有气管套管与之连接，行无创机械通气治疗。
　　综上所述，采用有创-无创序贯通气治疗，可使部分患者拔出气管套管，节省医疗资源，缩短住院时间，降低医疗费用，减轻痛苦，操作简单，疗效可靠，方法安全。
　　参考文献
　　1中华医学会呼吸病分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识[J].中华结核与呼吸杂志，2009，32（2）：86.