2018叶酸联合维生素C逆转萎缩性胃炎患者癌前的几个方式

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　慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一种常见病、多发病，临床上主要表现为进食或者饭后上腹部疼痛不适，且反复发作；CAG的组织病理学改变以胃黏膜固有腺体萎缩为主。萎缩性胃炎继续发展将会出现肠上皮化生及异型增生，通常定义为胃癌癌前病变（Gastric precancerous lesion，GPL）；GPL已具备恶性转化能力，如不及时治疗可能发展成为浸润性癌[1]。目前，GPL的处理原则是以根除幽门螺杆菌（Hp）为主的综合药物治疗，但是尚缺少公认的有效药物来逆转癌前病变[2]。研究发现，胃癌患者存在叶酸和维生素C缺乏，单纯补充叶酸或者维生素C可以逆转细胞不典型增生、缓解胃黏膜损伤[3～5]；但是也有相反的研究报道，认为叶酸或者维生素C并不能降低癌前病变和胃癌的发生风险[6，7]。因此，本研究主要探讨在根除幽门螺杆菌（Hp）的基础上，联合补充叶酸和维生素C是否能够有效逆转萎缩性胃炎患者的癌前病变。
　资料与方法
　　2012年1月-2013年6月收治慢性萎缩性胃炎患者127例，按照随机表法分为两组。其中治疗组63例，男28例，女35例；平均年龄（46.716.5）岁；病程（6.23.6）年。对照组63例，男31例，女32例；平均年龄（43.118.2）岁；病程7.84.3年。两组在性别、年龄和患病时间等方面相比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。
　　入选标准：慢性萎缩性胃炎诊断参照全国胃炎研讨会共识意见和慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见中提出的诊断标准[8，9]。所有患者均经胃镜及组织病理检查确诊，而且实验室检查Hp阳性；近3个月内未接受抗生素、抑酸药和胃黏膜保护剂治疗；排除胃溃疡、十二指肠溃疡、胃癌以及胃癌家族史者、其他全身系统疾病和哺乳期和妊娠期妇女。
　　治疗方案：①治疗组采用标准Hp根除三联药物，同时联合叶酸和维生素C：埃索美拉唑（20mg/次，2次/日）、阿莫西林（1g/次，2次/日）和左氧氟沙星（0.5g/次，1次/日），治疗1周，之后再给予叶酸（10mg/次，3次/日），治疗6个月。②对照组给予标准Hp根除三联药物治疗方案。
　　观察指标：主要评价治疗前后患者的临床症状、Hp转阴率、胃镜下肉眼所见黏膜病变和组织病理学检查等综合指标。
　　疗效判定标准：①临床症状：临床疗效分为3个等级，即治愈（临床症状消失或基本消失）、显效（临床症状明显改善或者部分改善）和无效（临床症状没有改善或者加重）。根据患者治疗前后症状变化进行评级，计算临床总有效率。②Hp转阴率：利用快速尿素酶实验判断Hp阳性，计算Hp转阴率。③胃镜下分级：参照中华医学会内镜分会在慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见中提出的镜下胃黏膜病变的分级标准进行。治愈：镜下肉眼所见黏膜病变全部恢复；显效：镜下肉眼所见黏膜病变恢复至少一个级别；无效：镜下所见胃黏膜病变无明显变化或者加重。④组织病理学评价：胃黏膜病理组织变化评估标准采用2000年全国慢性胃炎会议标准。根据病理学检查将癌前病变的恢复情况分为治愈（癌前病变完全消失）、显效（癌前病变部分逆转）和无效（癌前病变无明显变化或者加重）3个类型。
　　统计学处理：采用Stata 11.0软件进行数据分析。计数资料利用2检验或者Fisher精确概率法；计量资料并行t检验。以P0.05为差异具有统计学意义。
　　结果
　　Hp转阴率：试验组Hp转阴率96.7%，对照组Hp转阴率91.5%，两组相比差异无统计学意义（P0.05），提示单纯给予三联药物治疗就能够基本全部根除Hp感染。
　　临床疗效：试验组总有效率为95.2%，明显高于对照组（73.4%），两组相比差异具有统计学意义（P=0.001）。
　　胃镜观察和组织病理学变化：根据镜下观察或者组织病理学检查，试验组患者总有效率分别为90.5%和87.3%，明显高于对照组（分别为68.7%和34.4%），两组相比差异具有统计学意义（P0.05），见表1。
　　讨论
　　慢性萎缩性胃炎多伴有Hp感染和肠上皮化生，进一步发展可能形成异型增生和胃癌[10]。Correa等提出的胃黏膜癌变模式，即正常胃黏膜-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌，已经得到学术界的普遍认可。因此，胃黏膜肠上皮化生和异型增生被认为是胃癌的癌前病变，及时有效逆转癌前病变是降低胃癌发病率的重要措施之一。既往研究发现，叶酸缺乏与胃癌的发生有一定的关系，但是有关叶酸能否逆转胃癌癌前病变尚存争议。同样，有关维生素C是否能有效地阻止胃癌癌前病变进展，降低胃癌发生风险的报道结论也不一致。基于上述情况，本研究选择萎缩性胃炎合并Hp感染患者为研究对象，探讨在常规Hp根治三联药物治疗基础上，联合叶酸和维生素C是否能够有效地逆转胃黏膜肠化生及异型增生。
　　目前，国际上尚缺少公认的能够有效逆转胃癌癌前病变的治疗方案。研究发现，Hp感染属于导致胃癌发生的首要因素，但是药物根除Hp能否逆转胃黏膜细胞肠上皮化生和异型增生、进而阻止癌前病变向浸润癌的转变，研究结论尚未统一[11]。Correa等发现，根除Hp能够显著降低肠上皮化生、异型增生及胃癌发生的风险，而持续Hp感染可使胃黏膜腺体萎缩及肠上皮化生进行性加重。但是，其他研究对癌前病变患者根除Hp后进行随访，发现胃黏膜异型增生和肠上皮化生无明显变化，认为一旦出现异型增生及肠上皮化生很难逆转。除了Hp感染治疗措施之外，补充叶酸和维生素C能否够逆转癌前病变、降低胃癌发生率亦是当前胃癌防治研究的热点之一，同时也是尚存争议的问题。研究报道，富含维生素C和番茄红素的食物，以及补充外源性叶酸、维生素E和某些微量元素能够降低GPL发生风险，但是也有相反的研究报道。
　　慢性萎缩性胃炎发病率高，而且多伴Hp感染以及有肠上皮化生和异型增生，是导致胃癌高发的主要危险因素。本研究选择萎缩性胃炎合并Hp感染患者为研究对象，初步结果表明，在Hp根治三联药物基础上，联合叶酸和维生素C能够有效地逆转胃黏膜肠化生及异型增生，同时有效地缓解临床症状，最终可望降低胃癌发生的风险。本研究发现，单纯给予三联药物治疗Hp转阴率91.5%，与文献报道的一致，提示单纯三联药物治疗就能够有效的根除Hp感染。叶酸联合维生素C有效地逆转胃黏膜肠化生及异型增生可能与下列机制有关。一