2018手术室管理对于医院感染的预防

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　手术室是为患者提供手术及抢救的场所，因手术具有侵入性、患者流动性大等特点使其成为发生医院感染的高危科室。手术室在医院感染的预防和控制中扮演着重要的角色，本文综述了近年来手术室预防和控制医院感染的管理方法和具体措施的进展。
　　1 手术室的环境管理
　　1.1 手术室平面布局 根据洁污分明、洁污分流的原则，划分不同功能区域的洁净程度，依不同的医院建筑平面选用不同的布局模式。在考虑使用的同时，要兼顾维护和管理的要求[1]。国内多使用的是洁污双通道型。
　　1.2 手术室的空气净化
　　1.2.1 通风系统 FGI指南2006年和2010年版本推荐手术室的基本送风应为单一维度竖直向下，平均25～35cfm/ft2。根据计算流体动力学（CFD）的研究，患者和仪器所发出的热流能够有效的防止微粒污染手术切口，而单纯的增加换气次数并不能有效的增强对切口的保护。
　　2008年美国采暖制冷与空调工程师学会（ASHRAE）颁布的ASHRAE170《医疗设施的通风》中对通风空调的要求进行了统一，首次提及与手术室级别相适应的条文，将手术根据麻醉方式和手术大小分为3级，除了仅需局麻的小型手术外，要求送风口应在手术台正上方，送气应覆盖患者和手术团队，且送风口的每边至少比手术台面大305mm[2]。这一点和我国对III级手术室标准相仿。换气频率则与手术室内人员、正压和麻醉方式有关。我国对II、III级手术室要求800m3/h（约8h-1）。
　　1.2.2 空气过滤系统 我国对于空气过滤处理级别，由新风处理算起为5级过滤，回风处理算起为3级过滤。王方等介绍了对空气净化系统回风口过滤装置贴附尼龙网与每周清洁初效过滤装置相比效果更佳，且省时省能源。
　　1.2.3 洁净系统的维护 保证手术室的空气质量不仅在于按照标准设计和使用通风及过滤系统，还在于对洁净系统的后期维护。实际工作中往往会疏忽后期维护。
　　1.2.4 层流手术室 1999年的手术切口感染预防指南推荐使用层流来降低某些手术中的切口感染风险。我国逐步将空气层流洁净技术引入手术室，并写入了2002年颁布的《医院洁净手术不建筑技术规范》。对于使用层流技术对切口感染的影响，国内外均做了大量的研究。张利萍报告了在采用层流装置后感染率由1.32%降至0.13%。傅小芳等比较了在两种手术室施行的不同分类手术切口的感染率，发现层流空气净化系统可以明显降低I、II类手术切口感染率。
　　1.3 手术室内的环境物品表面 环境物品表面的消毒和清洁是控制感染的一个不容忽视的要素，包括墙面、地板、医疗设备等在内的环境物品，因其表面会成为细菌附着的载体，MRSA和VRE都可以通过接触被污染的物品表面获得。正确的消毒和清洁后，物品表面因材料和物理特性的不同而在吸附细菌的程度、清洁后的洁净程度上存在差异。Frabetti的研究认为凹圆踢脚线作为墙角的设计并不能有效防止污物的沉积，同时认为多孔材料优于传统的聚氯乙烯（PVC）材料。随着时间的延长，暴露在外的物品表面的细菌数增加，故手术室每天应至少消毒和清洁1次，由于物体的空间位置会影响受污染的程度，竖直方向上的表面的污染程度低于水平方向上的，在清洁消毒时应更加注重，同时要根据不同的材料选择相应的清洁消毒方法。
　　2 手术过程中物品和相关人员的管理
　　2.1 患者
　　2.1.1 皮肤准备 皮肤准备可以显著减少术后感染的发生已得到研究者们的认同，然而皮肤准备应该选用什么消毒剂却仍然存在争论。AORN杂志对于术前皮肤消毒的指南推荐进行颌面以下I类开放手术的患者应该在术前使用洗必泰进行两次淋浴。Seal等人认为应该使用酒精。Swenson等人认为碘伏的效果优于洗必泰。
　　由于含氯的消毒剂要求试剂需要在消毒表面挥发而不应擦洗，同时也为了方便术前皮肤准备，国外已有使用洗必泰免洗消毒布对患者进行术前准备。
　　2.1.2 患者术中体温 术中低体温可能导致的一系列严重的并发症，严重低体温会导致心肌缺血、凝血障碍以及伤口感染。因此保证患者术中体温正常或至少在36℃以上具有重要意义。
　　2.1.3 特殊感染的患者 针对特殊感染的患者应有相应的手术程序，在其完成手术后应加强对手术室的消毒和清洁。Bode等人提出对于鼻腔内携带有金黄色酿脓葡萄球菌的患者，在术前预防性使用莫匹罗星鼻腔软膏来预防术后切口感染等。
　　2.2 手术人员
　　2.2.1 手消毒 在实际工作中应该监督手术室工作者按照要求完成手消毒步骤，以避免因为消毒剂在皮肤表面停留时间不够而无法对手及前臂进行有效消毒，导致患者发生术后感染。
　　2.2.2 手术衣、刷手服及其他相关物品 目前手术团队穿着的手术衣的袖口不能防水，而在许多手术中手术人员的汗水沾湿袖口，尤其是骨科医生需要将铅衣穿在手术衣内时，手术衣的袖子长短不合适而导致袖口的滑动，很容易通过袖口而污染手套或手术野，增加患者术后感染的风险。考虑到这一点，John Grice等人提出了可以用医用胶带缠绕绑住袖口和手套，以减少术中可能带来的污染。
　　应当加强对于手术衣、刷手服的管理，医务人员外出时不在刷手服外加套白大褂，或长时间在手术室外都会不同程度的污染刷手服。在进入手术室后应该戴帽子和口罩，并把口鼻以及头发完全遮盖住。为了防止头部出汗可能出现的污染，蔡春水等建议使用头部汗带。
　　2.2.3 手机 许多研究表明手术室人员的手机上有大量的致病菌，当被携带至手术室内时会造成污染，增加患者感染的概率。然而手机上的致病菌是否是导致患者感染的致病菌有待考证，更需要解决的是，如果禁止将手机带入手术室不易实现，那么如何对手机进行消毒、怎样的消毒方法可以既不损伤手机又能够有效消毒将成为亟待解决的问题。
　　2.2.4 手术人员的组织管理 在手术过程中，手术人员的流动在很大程度上影响了手术室内的空气质量。郭莉等人检测了脊柱手术过程中的空气细菌含量，在手术结束时细菌含量最高，这与频繁的人员活动和挪动物品等有关。所以应该减少人员不必要的流动，控制手术室内的人员数量，加 强对观摩手术人员的管理。
　　手术人员技能的熟练程度、手术时间对感染的发生也存在影响，所以提高手术人员的业务水平，熟练而规范的完成各项操作也十分重要。同时，手术时间与手术团队的组成和规模有关，减小手术团队的规模、限制人员的周转不仅可以