2018李佩文辨治子宫颈癌临床经验撷英

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　传统中医没有与宫颈上皮内瘤变或宫颈癌相对应的疾病名称，其相关症状、病因病机、治法方药描述散见于癥瘕五色带下交接出血崩漏等内容中。中医治疗宫颈癌一般以全身和局部治疗为主[1]，目前临床上已广泛采用中医辅助治疗人乳头瘤病毒（HPV）感染、宫颈上皮内瘤变、手术、放化疗等。李佩文为中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师、教授、首席专家，长期从事中西医结合治疗恶性肿瘤的临床、科研与教学工作。笔者有幸跟随导师学习，获益匪浅。兹就李老辨证论治宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的临床经验总结如下。　　1 扶正祛邪为治疗总则　　中医认为，疾病的发生发展是正气不足、致病因素侵袭的结果，即《素问评热病论篇》所谓邪之所凑，其气必虚。目前，西医病因学以HPV的致病机制、危险因素为研究热点，发现其感染与阴道局部免疫力下降有关，常合并多种下生殖道病原体感染[2]，这与中医理论不谋而合。　　宫颈，中医称为子门或胞门，属奇恒之府女子胞一部分。女子胞通过任脉、冲脉、督脉与肝、脾、肾等脏腑相通，以参与行使其行经、孕育功能。宫颈癌前病变或宫颈癌属全身病变的局部反应，发病病位在胞宫子门，与冲、任、督三脉直接相关，涉及脏腑主要为肝、脾、肾三脏，病性为虚实夹杂、正虚邪实。所谓邪实，为湿热寒毒邪侵入胞门，趁机体正气不足之际羁留潜伏，使局部气血瘀滞，久生癥瘕，坚实不移，溃破出血。所谓正虚，包括：①发病前，外感、七情或饮食、生活劳倦引起正气不足，导致邪毒侵犯羁留；②发病后，癌肿作祟导致机体功能失常，出现乏力、出血、进行性消瘦等虚证表现；③恶性肿瘤患者大都经手术、化疗、放疗等规范治疗，正气进一步受损，而宫颈癌前病变或HPV感染患者大都经活检、物理治疗、宫颈环形电切术、冷刀锥切术或阴道栓剂等局部治疗，虽祛邪有功，但损伤冲任。因此，李老主张治疗宫颈癌前病变应扶正与祛邪并重，而治疗宫颈癌则扶正为主，祛邪为辅，即《卫生宝鉴》所提养正积自除。　　正虚包括脾胃虚弱、肝肾不足、冲任亏虚、气血两亏、心脾失养等病机，或单一出现，或兼而有之，给予扶正之法包括补气血、补肝肾、补脾胃、补冲任、养心脾等，常用方有安老汤、四物汤、生脉饮、六味地黄丸、归脾汤、补中益气汤、八珍汤等。邪实包括湿热、气滞血瘀、癌毒、寒凝等病机，常用方有五味消毒饮、四妙丸、鳖甲煎丸、独活寄生汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤等，另外也配合如复方斑蝥胶囊、消癌平片、金龙胶囊等。　　李老用药灵活多变。首先，恶性肿瘤患者病情复杂，肿瘤只是全身患病的局部反应，治疗期间难免变生他症，因此需根据症状、病情变化及中药耐药情况调整用药；其次，由于患者长期服药，因此常更换药味　　以避免药物的不良反应。服药时间则主张饭后2 h，以避免刺激肠胃。如果病情平稳，可配制水丸坚持服用，或采用间断服药法，如隔1～2 d一服。　　2 注重养肝肾、调冲任、补后天　　女子以肝为先天，以血为本，经、孕、产、乳均需气血充盈，且妇女一般感情丰富，心思细腻，故阴血常不足而气有余。阴不足，阳亢盛，则易发病。宫颈病变多发于育龄期妇女，根据其生理特点，李老喜用四物汤补肝肾、养精血，调理冲任，以平和阴阳。四物汤是妇科补血调经基础方，李老用此方常赤芍、白芍及生地黄、熟地黄并用，以滋阴养血、清热凉血，使补而不燥腻，即清补、平补之意。如出现乏力、疲倦、舌淡、苔白、脉细等气虚之证，则以《傅青主女科》安老汤化裁。方以党参、黄芪、白术、炙甘草补益脾胃；山萸肉与地黄相配滋阴益肾、收敛固涩；易香附为郁金，恐香附辛燥伤阴；因无阴道出血症，故去黑芥穗、木耳炭止血之品。原方用于年老经水复行，结合七七天癸耗竭之后妇女生理特点处方用药，补肾水、养肝血、疏肝气、益脾气而安血室。宫颈癌术后或化疗后卵巢功能受损，也符合上述生理特点，更适宜安老汤化裁扶正抗癌，同时可预防类围绝经期综合征的出现。　　如果已出现烘热、汗出、心烦、失眠等围绝经期综合征症状，李老喜用归芍地黄汤化裁以滋阴养血、清热除烦。该方出自明代秦景明《症因脉治》，乃四物汤与六味地黄汤合用，既能滋补肝肾之阴，又能加强养血之功。若兼头晕头痛，可加枸杞子、菊花、蔓荆子、谷精草、川芎、藁本等；口干渴者，加麦冬、玄参；失眠者，加酸枣仁、郁金、石菖蒲、合欢皮、首乌藤等；盗汗者，加浮小麦、五味子等。　　四物汤、安老汤、归芍地黄丸3个基本方作用层次各有侧重，药力逐级加重，但总以补肝肾、调冲任、理脾胃为宗旨，药性平和，适宜长期服用。非激素依赖型妇科恶性肿瘤患者能否用激素补充治疗目前尚无明确共识，宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的主要病原体为HPV，但HPV如何致病尚不清楚，与性激素的相互作用也不清楚。有研究显示，在宫颈癌早期，雌激素与HPV起协同作用，因此性激素的应用对于宫颈癌的长期效应及安全性有待进一步研究[3]。而中医药治疗是一个有益的补充，在缓解症状、恢复机体阴阳协调以提高防癌抗癌能力、提高生活质量、延长寿命等方面具有优势。　　中医药在配合恶性肿瘤放化疗方面也具有缓解症状、增效减毒的优势。放化疗期间如出现恶心、厌食等，用旋覆代赭汤、参苓白术丸、保和丸等化裁，酌加健脾消食之品如鸡内金、焦三仙、炒谷芽、炒麦芽等；若腹泻、肛门下坠，加四神丸、诃子、石榴皮、五倍子、升麻、葛根等；腹胀加木香、枳壳、佛手、陈皮、焦槟榔等；便秘加紫苏子、莱菔子、火麻仁、柏子仁、郁李仁等；止痛加延胡索、徐长卿、川楝子等；皮疹加白鲜皮、苦参、地肤子等；腰腿疼痛加海桐皮、千年健、羌活、独活、透骨草、补骨脂、骨碎补、牛膝、木瓜等；上肢麻木疼痛加姜黄、桑枝、桂枝、络石藤等；带下色黄、苔黄腻加二妙、四妙之类；咽干口渴、舌红、苔少等热象明显者，酌加野菊花、蒲公英、紫花地丁等。另外，李老临证还注意选用具有抗肿瘤药理作用的中药，如莪术、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等。　　3 典型病例　　患者，女，60岁，2014年4月8日初诊。2013年5月10日，患者行常规液基薄层细胞检测（TCT）示阴道上皮内高度鳞状上皮病变，活检HPV-DNA 10.08 （正常值1），遂行阴道镜及子宫颈电热圈环切术，病理回报低度病变（CIN1），鳞状上皮，伴HPV感染，并于2013年8月、2013年11月、2014年3月复查TCT示：低度鳞状上皮内病变，HPV-DNA最高1900.74，最低13.01，HPV52、53型阳性，已用干扰素阴道用药半年。既往有甲状腺结节、子宫小肌瘤病史。刻诊：失眠，血压不稳，心率偏慢，纳食尚可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。证属肝血亏虚，心神失养，瘀热互结。治法：养血清热、安神散结。给予四物汤、五味消毒饮化裁：金银花10 g，紫花地丁10 g，蒲公英20 g，当归15 g，赤芍、白芍各10 g，生地黄20 g，党参15 g，川芎10 g，益母草15 g，石菖蒲15 g，酸枣仁15 g，合欢皮15 g，首乌藤10 g，柏子仁10 g，炒谷芽、炒麦芽各30 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，症状缓解。遂守方化裁治疗4个月，复查TCT及HPV均正常。