摘要：目的 分析胃食管反流病的中医证候及临床表现，总结其在证候及症状方面的特点。方法 收集134例胃食管反流病病例，通过社会网络研究的中心性、凝聚子群等分析方法，根据得到的数据及图表，对其证候和症状的分布特点进行总结概括。结果 所有病例共出现72个症状、17个证候，其中反酸、烧心是其主要症状，其他症状以实证为主，肝胃不和、湿热内蕴、肝郁脾虚、肝胃郁热、脾胃虚弱是其主要证候，气滞、湿阻、气虚是其主要病机，肝、脾、胃是其主要病位。结论 胃食管反流病的中医证候和症状表现均呈现一定的复杂性和多元性，尚需进一步探究。 关键词：胃食管反流病；证候；症状；社会网络分析 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.12.008 中图分类号：R259.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）12-0030-04 Analysis of TCM Syndromes of 134 Patients with Gastroesophageal Reflux Disease Based on Social Network BI Hong-yan， WANG Feng-yun， LI Zhen-hua， TANG Xu-dong （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China） Abstract：Objective To analyze TCM syndromes and clinical manifestations of gastroesophageal reflux disease （GERD）；To summarize its features in terms of syndromes and symptoms. Methods Totally 134 GERD patients were involved in the research. According to the data and charts from the methods of social network， like centrality and cohesive subgroup， the distribution characteristics of the syndrome and symptoms were summarized. Results There were 72 symptoms and 17 syndromes in the cases. Acid regurgitation and heart burn were the main symptoms， and most of the symptoms were excessive syndrome. The main syndromes included liver-stomach disharmony， endoretention of damp heat， liver-qi stagnation and spleen deficiency， stagnant heat of liver and stomach， and spleen-stomach weakness. Qi stagnation， dampness retention， and qi deficiency were the main pathogenesis. Liver， spleen， and stomach were the main locations of GERD. Conclusion TCM syndromes and symptoms of GERD showed the complexity and diversity， so further researches would be needed. Key words：gastroesophageal reflux disease；TCM syndrome；symptom；social network 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）是临床常见病，我国发病率约为5%～10%[1]。反酸、烧心为其主要表现，可同时伴有胸骨后灼痛、胸闷、咳嗽、咯痰、心悸等症状，严重者可影响饮食和睡眠。中医辨证论治GERD取得了很好的疗效[2-3]。GERD的辨证分型可有效指导临床，而目前对其中医证候研究数量不多，研究方法多局限于在既有诊断标准下对症状和证候频次和构成比的统计，不能整体反映证候 和症状的群体联系，忽略了中医辨证的复杂性。通过社会网络分析的一些功能，在病例中提取证候和症状形成网络，比较其参数和图表，可找到GERD中医证候的部分规律，弥补此方面研究的不足。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2010年6月-2014年6月本院脾胃科134例GERD患者。前期共收集189例，依据纳入和排除标准选择134例。男61例，女73例；年龄25～85岁，平均（62.7612.86）岁；病程最长30年，最短1个月。 1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准 参照《中国胃食管反流病共识意见》[1]中的诊断标准。GERD的典型症状是烧心和反流，不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等，同时可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等。质子泵抑制剂试验、食管反流监测及内镜检查是诊断GERD常用方法。 1.2.2 中医诊断标准 中医证候由本院脾胃科主治医师及主任医师查房后确定，参与诊断的医师多具有中医硕士及博士学位，为在临床一线工作10年以上的主任医师，并参与、主持过多项国家及省部级课题，对GERD有专业独到的认识，以确保研究的可靠性。证候及症状术语规范化处理主要参照《中医内科学》[4]及《胃食管反流病中医诊疗共识意见》[5]，同时从症状的具体临床意义出发进行删减合并，如食欲不振、纳差、纳呆等临床意义相同的症状统一规范为纳差，而近义词如大便干、便秘、大便不畅作为3个独立的症状。出现兼证者只纳入第一证候诊断。 1.3 纳入标准 ①通过质子泵抑制剂试验、食管反流监测及内镜检查三者中任一项临床确诊为GERD；②年龄18岁；③有完整的病例资料，有明确的症状描述及中医证候诊断。 1.4 排除标准 ①有消化性溃疡、食管裂孔疝、消化道肿瘤及消化道手术史等器质性病变和严重心、肺、肝、肾疾病者；②符合GERD诊断标准，但临床主诉与之关联性不大。 1.5 病例收集 通过本院的海泰病例管理系统HTReader软件的病例下载功能，对所有病例的一般资料、现病史、既往病史、症状、中医疾病及证型诊断、西医诊断、中医四诊、病程记录等进行整理统计。 1.6 社会网络分析 1.6.1 软件的选择 Ucinet6.0是用来进行社会网络研究的常用软件，功能丰富，尤其擅长对矩阵的处理，可以进行聚类分析、凝聚子群等多种研究，对处理过的信息有成图成表功能，可更加直观地观察数据[6]。患者作为一个信息承载体，其证候及证候之下的症状是对患者信息的具体描绘，通过社会网络软件可以证候为中心、症状为周围节点，进行证候和症状的联系和重要性的统计、观察和比较。 1.6.2 数据的应用 将整理好的证候及症状以相应的格式输入Bibexcel软件中进行综合处理，从而生成由证候及症状形成的矩阵格式的文件，将矩阵文件输入Ucinet6.0软件中，通过软件功能格式栏中的网络，自动获取绝对度数中心度、中间中心度、凝聚子群、平均密度、聚类系数、度数中心势、中间中心势等相关数据。 在证候和症状组成的社会网络里，每个证候和症状都被看作是一个节点，与其直接相连的点的个数便是点的绝对度数中心度，可用于比较同一网络中各点的核心地位。绝对度数中心度越高的节点，说明其在网络中的重要性越大，在疾病发展变化中起到更为关键的作用[7]。 如果一个点处于许多其他节点对的最短途径上，则该点具有较高的中间中心度，它在网络中起到了很好的中介作用。如果一个症状在其所在的证候网络中拥有较高的中间中心度，就说明它对其他症状的产生和联系起到了主导作用[7]。 凝聚子群分析可从网络中找到关系密切的一些群体，对其进行单独或整体的研究。二级子群是其中基本的子群类型，二级子群内部密度越大，说明其症状群之间的关系越密切，越有可能是该证候的主症[7]。 在Ucinet6.0软件中，可通过许多数据对整个网络进行评估。平均密度可以用来代表症状之间联系的紧密程度，度数中心势可以用来考量整个网络有没有起到核心作用的证候或症状，中间中心势则可用来判断症状之间的离散程度，聚类系数则是用来表达网络中症状聚集程度的一个系数[7]。 2 结果 2.1 症状频次统计 134例患者中，共有症状72个，对所有出现的症状进行频次统计，结果见表1。 2.2 证候频次及绝对度数中心度统计 所收集的病例中，中医证候共有17个，其出现频次及绝对度数中心度见表2。其中，出现频次和绝对度数中心度均排在前5位的是肝胃不和、湿热内蕴、肝郁脾虚、肝胃郁热和脾胃虚弱，可将这5个证候作为凝聚子群分析的对象。 2.3 证候的主要症状统计 分别对肝胃不和、湿热内蕴、肝郁脾虚、肝胃郁热和脾胃虚弱5个证候的症状群进行中间中心度的统计，将排在前10位的症状由大到小依次排列，见表3。 2.4 证候的凝聚子群分析 利用CONCOR迭代相关收敛法分别对5个证候的症状群进行症状的分类，使之形成相对独立的子群，选出内部密度最高的二级子群。以肝胃不和证为例，将肝胃不和的症状群形成的矩阵文件导入Ucinet6.0软件中，形成一个二级凝聚子群关系图，见图1。同时，从形成的表4中可以得知，子群2的内部密度的数值最大，说明他们之间的关系最为紧密，可能是此证候的主症。以此方法统计5个证候中关系最密切的二级子群，如果出现内部密度同为最大的2个或多个子群，便将其共同纳入研究，结果见表5，表中同一证候出现的多个症状群的内部密度同为最大。 表1 134例GERD患者症状频次统计 表2 134例GERD患者证候频次及绝对度数中心度 表3 5个证候中症状群中间中心度居前10位的主要症状 图1 肝胃不和证的二级凝聚子群关系图 表4 肝胃不和证的二级凝聚子群密度 表5 5个证候内部密度最大的症状群 2.5 整个证候网络分析 在所有中医证候形成的网络中，利用Ucinet6.0软件提取其平均密度、聚类系数等数值，结果平均密度为0.213，聚类系数为0.554，度数中心势为53.08%，中间中心势为6.16%。 3 讨论 通过频次分析可知，排在前10位的症状分别是反酸、烧心、纳差、口干、乏力、腹胀、胃脘疼痛、腹痛、胃脘胀满和大便稀薄。反酸、烧心是GERD最主要症状，其他主症可分为虚实2类，虚证症状包括纳差、口干、乏力、大便稀薄，实证症状包括腹胀、胃脘疼痛、腹痛、胃脘胀满。其中，实证症状约占58%。 在17个证候中，频次和度数中心度占优的5个证候分别是肝胃不和、湿热内蕴、肝郁脾虚、肝胃郁热和脾胃虚弱，是GERD的主要中医证候。分析这17个证候可知，气滞、湿阻、气虚是GERD产生的主要病理机制，而肝、脾、胃与GERD最为相关。 对5个主要证候分别进行症状群的网络研究，症状群间的差异性较小，但通过对证候的拆分可知，与肝郁最为相关的症状是反酸，与脾虚最为相关的症状是纳差，与热证最为相关的症状是口干，可见不同证候具有各自的特征。对5个证候进行凝聚子群分析，其中3个证候有2个或以上内部密度最大的二级子群，说明证候的症状表现并非单一，临床可因患者体质、生活史、病史等不同产生症状差异。分析每个证候的症状群可知，肝胃不和证与疼痛症状关系密切，湿热内蕴证与寒热症状关系密切，肝郁脾虚证的症状虚实兼杂，肝胃郁热证与咽喉症状相关性大，脾胃虚弱证有因虚致实和因实致虚2种倾向且症状群最多，说明脾胃虚弱证表现最为复杂，这可能与其病程较长和患病较多有一定关系。 整个网络的平均密度和中间中心势均处于较低水平，说明症状之间的关联性较小，呈现离散趋势；聚类系数和度数中心势处于中间水平，没有某个证候或症状处于绝对的核心地位。这些都可能与整个网络的证候类型过多有关，在一定程度上说明GERD的中医证候复杂，症状表现差异性大。 中医证候研究有其复杂性和特殊性，古代研究多基于经典理论或个人临床经验。随着数理分析逐渐用于中医证候研究，一些学者采用多种数据分析方法分析基于群体调查的数据，试图从中发现规律，为证候规范化、标准化提供依据[8]。有学者利用社会网络分析方法研究中药在心绞痛和慢性阻塞性肺疾病中的使用，但没有对证候进行进一步研究[9-10]。尹氏等[11]采用SOM神经网络分析方法，考量中心势用以推测论证型的多寡和兼杂程度，考量分派指数用以推测理想辨证的可靠程度，将社会网络知识运用于脂肪肝的中医证候研究。社会网络研究可用于分析复杂庞大的系统，通过参数的比较和图表的直观观察，使研究更加快捷而准确。利用上述方法可以发现中医证候在特定疾病中的规律和特点，但所得结果必须重新在临床中检验，才能形成良好的循环。 参考文献： [1] 林三仁，许国铭，胡品津，等.中国胃食管反流病共识意见[J].胃肠病学，2007，12（4）：233-239. 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发表于 2018-8-18 21:16:25