[摘要] 加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，是健全和提高基层医疗卫生服务体系、服务能力的基础，构建全科医学教育体系是培养合格的全科医学生的关键。本文通过对遵义医学院2010级全科医学生在区域医疗联合体（医联体）内实习的认识及原因分析，结合医疗联合体的功能特点和文献研究，提出依托区域医联体构建全科医学临床教学基地的举措。明确各级医院职责，加强成员单位临床教学管理制度建设和师资队伍培养，建立县级医院临床技能实验教学中心，引导学生开展互助学习以及提高基层医疗机构的服务能力等，以保障全科医学生培养质量，促进全科医学临床教学发展。 [关键词] 医疗联合体；全科医学；临床教学 [中图分类号] R193.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0136-05 Based on regional medical association for developing general practice clinical teaching hospital YU Changyin QING Xiaolong LIU Shifang CHEN Lingli Department of General Practice， Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563000， China [Abstract] The construction of basic medical and health care team with general practice as the focal point， which lays a foundation for perfecting and improving the basic medical and health service systems and capabilities， should be strengthened. The key to cultivate qualified general medical students lies in the general medicine education system. This paper aims to summarize the experience of the undergraduate class of 2010 implementing the clinical teaching of General Practice in Regional Medical Association， taking view about the characteristics and document research of medical association， and finally put forward the measures to build general medicine education system relying on regional medical association. By defining the responsibilities of hospitals at various levels， enhancing the construction of clinical teaching management system and the cultivation of teaching staff， establishing clinical skill experimental teaching centre in county hospital， guiding the students to perform mutual learning， and improving service capabilities of basic medical institutions， it should ensure the quality of talent cultivation and promote the development of clinical teaching in General Medicine. [Key words] Medical association； General practice； Clinical teaching 临床教学是医学人才培养的重要组成部分。全科医学是面向个体、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容的一个综合性医学专业学科，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康维护与促进为方向的照护。2010年国家发展和改革委员会、国家卫生和计划生育委员会、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合颁发了《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》，重点是为乡镇卫生院及以下医疗机构培养从事全科医疗的卫生人才，并要求农村定单定向医学生按照全科医学模式进行培养[1]。因此，构建全科医学临床教学基地，既要满足《本科医学教育标准临床医学专业（试行）》基本标准，又能使学生掌握更多人文知识、康复医学知识和公共卫生服务能力、沟通技巧等全科特色知识体系，才能培养合格的全科医师[2]。充分利用医联体内优质资源培养全科医学生，有助于提高全科医学学生的学习积极性和实习质量，使其尽快适应基层医疗机构工作。本文总结遵义医学院（以下简称我校）在医联体内开展全科医学临床教学的经验并调查学生对在医联体内实习的认识，结合文献研究，探讨在医联体内推进全科医学临床教学基地建设的举措。 1 区域医联体功能特点 医联体是医疗资源纵向整合的新举措，是以三级综合医院为核心、区域内的专科医院、二级医院和社区卫生服务中心为成员组成的跨资产、跨行政隶属关系的利益共同体和责任共同体。患者可自愿选择就近的医联体单位签约就诊，在医联体内可以享受基层医院与三级甲等医院之间的双向转诊、专家社区坐诊、远程会诊等协调和连续性的优质医疗服务，目的是提高服务效率，实现资源共享，引导合理就医和健康管理，通过双向转诊提供全程、连续、优质、便捷、经济的基本医疗服务[3]。区域医联体的实施过程中可以实现医疗结构独立法人地位不变、资产隶属关系不变、财政投入渠道不变和机构功能定位不变。但从功能上医联体内既有开展疑难疾病、危急重症诊治以及教学、科研、预防、保健为一体的三级甲等医院；又有承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务的县级综合医院；以及维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务、行使县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能的乡镇卫生院和社区服务中心，其功能组成基本满足全科医学生临床实习的需求。为使全科医学生既能掌握临床医学基本技能，又能掌握全科医学特色知识，综合考虑各成员单位医疗技术、师资情况及生活设施等，我校全科医学生临床实习安排在三级甲等医院、县级综合医院和乡镇卫生院。同时增加在疾病控制中心实习以增强其公共卫生服务能力。 2 全科医学生对在医联体内临床实习的认识及原因分析 全科医学生毕业后主要到乡镇及以下的医疗机构服务，在治疗疾病的同时还向患者提供预防、心理、康复等医疗照护，所提供是以患者为中心的医疗服务模式。按照病情的轻重，向上级医院及时转诊危、急重症患者，并为上级医院已经完成治疗的患者提供持续的照护，直到患者完全康复。因此，全科医学生的培养目标是以患者持续照护为中心的服务模式。 本文由WWw.提供，毕业论文 网专业代写论文和论文代写以及发表论文服务，欢迎光临 目前高等医学院校临床教学基地为高等医学院校附属医院、非直属附属医院的三级综合医院以及二级甲等以上综合医院，尚未有乡镇卫生院作为临床实践教学的标准。我校调查结果显示三级甲等医院在培养全科医学生规范化操作、医德医风及医患沟通能力发挥重要作用；三级甲等医院老师查房质量高，有带教经验，能识较多疑难病例；但工作繁忙，科室各层次学习人员多，获得操作机会少[4]。这与国内在三级甲等医院的实习医师认为带教老师水平较高但临床操作技能培训与实践不够的研究结果一致[5]。反映了目前国内大型医院接收培训人员层次多、临床工作负荷处于超饱和状态有关[6-7]。 县级医院是实现大病不出县的新医疗卫生体制改革目标的关键，主要开展县域内常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务；并承担县域内医护人员的培训职能。我校调查表明全科医学生在县级医院实习操作机会多，能掌握常见病多发病的诊治，受重视程度高且师生关系融洽，医疗设备较好；但老师带教经验相对于三级甲等医院老师差，教学条件较差、病种和疑难病例相对少[4]。这与近年来国家加大对县级医院投入以及医疗保险支付制度改革等助推县级公立医院改革向深层次发展有关[8-9]。同时也反映了县级综合医院临床带教老师缺乏系统的教学组织能力培训和缺乏激励机制[7]。 乡镇卫生院的建设与发展是实现新医改政策的根本保证，其职能复杂多样，包括基本医疗、妇幼保健、计划生育、公共卫生、疾病控制、慢病管理及相关管理职能。全科医学生在乡镇卫生院实习，主要是熟悉乡镇卫生院工作性质，参与公共卫生服务。本次调查结果显示，乡镇卫生院教学条件及设施差、患者少且病种单一，老师带教经验亟待提高，重视操作但欠规范[4]。这与乡镇卫生院基本设施配置不足、医师流动较大以及缺乏继续教育培训、绩效工资制度的落实不力等多种因素有关[10-11]；也与贵州省乡镇卫生院诊疗人次逐年减少的现状关系密切[12]。 3 依托区域医联体构建全科医学临床教学基地，促进全科医学教育联合体发展 临床教学是从医学生过渡到临床医师的重要环节，通过临床教学使学生掌握临床思维方法、医患沟通技巧以及常见病多发病的诊疗原则。针对全科医学生毕业后的工作特点，选择临床实践教学基地既要满足本科医学教育标准，使其能胜任临床工作；又具有全科医学特色。通过以医联体核心医院为主体，各成员单位参与组建医教联合体，明确各职能，推进全科医学临床教学基地建设是培养合格全科医学生的根本保证。 3.1 建立适应全科医学临床教学的县乡临床教学基地准入标准 由于《普通高等医学院校临床教学基地管理暂行规定》系1992年由当时的国家教育委员会等三部委联合，适应了当时的医疗技术水平和临床教学要求。而全科医学作为近年出现的新的卫生人才培养模式，其课程设置和知识体系有别于临床医学专业。根据全科医学教育要求和医联体内各级医院的职能，制订满足本科医学教育基本标准、体现全科医学特色和有利于全科医学生毕业后胜任基层卫生工作的临床教学医院标准，并严格实行临床教学基地申请、评审和认定制度。作为培养学校和医联体核心医院，有义务指导医联体成员单位开展全科医学临床教学基地建设，医联体成员单位应树立教学相长的理念，加大教学投入，完善教学设施，实现医疗教学同步发展。 3.2 明确各级医院明确职责，确保培养质量 核心医院重在培养学生的临床思维、临床技能、规范医疗行为、患者安全知识、医院感染控制和危急重症的处理。针对核心医院工作繁忙，各层次学习人员多，操作机会少等突出问题，应安排专门的管理和教学人员从事全科医学临床教学，探索病区全科医学临床实习项目负责人制度，确保学生在核心医院实习期间掌握临床思维、规范操作和医患沟通技巧等内容。为培养学生对常见病、多发病诊治能力和熟悉双向转诊制度等，县级医院主要开展常见病多发病的诊疗规范，培养学生的动手能力，对急危重症和病情稳定的判断，有利于提高及时向上级医院和基层医疗卫生机构转诊患者的能力；乡镇卫生院重在培养公共卫生服务能力、慢性病管理，应让学生深入基层社区开展义诊、健康宣讲、疾病调查等实践活动，增强学生以社区为导向的服务观念和能力，锻炼学生的实际操作、医患沟通和分析问题的能力，提高学生的自我效能感[13]。 3.3 完善临床教学管理制度 充分利用医联体核心医院成熟的临床教学管理制度，成员单位应逐步完善教学管理机构设置及专职教学管理人员、完善流程、质量监控、信息反馈，教学查房、疑难病例讨论制度等，并在绩效分配、年度考核方案和职称晋升中体现临床教学的价值，正确引导医护人员的教学意识。培养单位和核心医院不定期组织教学活动，开展经验交流，探讨制度的执行及改进措施，结合县乡医疗机构人员结构、工作性质和技术及管理能力，逐步形成具有全科医学特色、适应县乡医疗机构管理模式的教学管理制度。 3.4 完善信息平台建设，实现医疗教学信息平台共享 医联体内医疗卫生资源和教学资源存在客观上的差异，实现优质资源信息共享，信息化技术共享平台建设显得十分重要。目前医联体内均建立了远程会诊系统、影像会诊系统等。在医疗信息平台的基础上完善教学资源共享，有利于全科医学生的培养。 针对县乡医疗机构病种和疑难病例相对少的现状，可充分利用医联体核心医院丰富的临床病例，组织专家编写教学案例，由教学经验丰富的老师讲解供学生学习。依托医联体现有的医疗网络平台建设教学网络平台，在网络平台上开展案例式教学进行弥补[14]；也可以依托该平台进行理论授课和技能培训视频、在线考试、学生与老师交流等，实现医联体内临床实习教学优质资源共享，培养学生自主学习能力和提升学习质量。也可利用翻转课堂，针对医学生必须掌握的基本知识，如医院感染控制、患者安全目标、临床基本技能等，可由医联体核心医院组织专家编写剧本、拍摄视频、出测试试题、通过手机短信或QQ等通讯工具答疑，提高学生的学习兴趣，并弥补基层网络不畅[15]。 3.5 建立临床技能实验教学中心 以解决临床医学教育资源相对不足的现状，依托县级全科医学临床教学医院，建立全科医学教学临床技能实验教学中心，配置高水平的全科临床工作所需的仪器设备，构件基本技能训练、仿真模拟训练和真实环境训练模块，形成基础性-综合性-设计创新性多层次实验教学体系。开设病案分析、临床思维、综合分析能力培训及医患沟通技巧等实验项目，开展各种穿刺培训、气管插管术、现场心肺复苏术、包扎固定术等训练；设立各种突出基层特色的社区医疗机构及诊疗室、手术室和病房模拟临床真实环境。建立全数字化影像图像教学系统和手术直视系统，与学校的临床技能实验教学中心对接，实现教学资源共享并提高学生的学习兴趣[16]。 3.6 加强医联体成员单位师资队伍建设 带教老师对保障学生临床实习学有所获发挥着至关重要的作用，老师在教学查房、病例讨论、理论讲授、技能培训等方面的知识以及在医疗规范、医德医风、医患沟通等方面都对实习学生产生直接和潜移默化的影响。针对县乡两级医院老师带教经验不足，可以医联体核心医院为依托，利用其优良的师资队伍，为县级医院培养骨干师资，并通过县级医院辐射至乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，建立医疗与医学教育共享平台，加强基层医疗机构服务能力建设和师资培养[17-18]。学校和医联体核心医院派教学专家到各成员单位开展教学查房、病例讨论、现场讲授教学经验等；成员单位带教老师到核心医院进修、观摩，通过实行教师资格准入、讲课比赛、技能指导、评教反馈等手段，以不断提高成员单位带教老师的教学意识和教学能力，对集中师资培训可以采用角色扮演教学法提高全科医师师资培训效果[19]。 3.7 开展CBL、PBL等教学模式，提高教学质量 医联体核心医院帮助成员单位开展PBL、CBL等教学模式改革，通过在实践中提出问题，组织学生讨论，老师协助解决其实践中的实际问题，激发学生分析问题和解决问题的能力；或由核心医院组织专家编写案例，组织学生学习、讨论，以弥补基层病种较少的现状[20]。同时注重学生非专业能力的培养，根据需求主要开展医患沟通、终身学习能力、信息收集与运用能力、组织管理能力、合理利用和支配各种资源的能力等的培养[21]，为学生毕业后成为社区领袖奠定基础。 3.8 引导学生开展互助学习 自主互助学习能使学生参与学习的全过程，在此过程中培养良好的人际关系。国内研究表明，互助教学模式能提高学生的学习成绩、学习积极性和满意度[22]。绝大多数农村定向专科生学生认为互组学习有助于提高学习主动性、对临床实习起到监督作用。全科医学生在临床实习期间，开展互助学习，核心医院指导老师或学生提供实习中的真实案例，组织学生参与讨论，以提高学生临床思维能力和综合判断能力[23]。 3.9 完善临床教学监控体系建设，实现同质化教学 教学质量监控体系是高校医学院校实现临床医学目标、提升教育教学质量和水平的重要保障，作为培养单位和医联体核心医院，应加强和完善全科医学教学质量监控组织机构体系建设，根据教学大纲编制相对统一的标准，通过教学专家督查、测试等方式了解全科医学生在成员单位的学习状况，对基层医疗机构不能满足的教学内容，可以通过案例教学、病例讨论等完善，实现医联体内教育的同质化，保障全科医学生的培养质量。 3.10 开展以需求为导向的专业知识培训 目前，基层医疗卫生机构主要开展基本医疗、妇幼保健、计划生育、公共卫生、疾病控制、慢病管理等服务。国家对基层医疗机构药品有严格限制，开展的辅助检查主要有心电图、X线诊断、超声、血尿便常规及生化等，治疗除基本医疗外，中医和急救、急诊转运也在基层医疗机构中占有重要地位。有针对性地开展基层医疗机构常用设备使用培训、中医中药治疗培训、以电子病历为核心的医院信息管理培训及妇幼保健能力培训，能提高全科医学生的岗位胜任力，使其胜任毕业后的基层医疗卫生机构工作。 4 通过临床教学提高基层医疗机构的服务能力 提高医疗技术和服务能力是医院发展的根本，也是完成临床教学的基础。通过临床教学加强师资培训、规范诊疗行为并提高教师的理论水平。同时全科医学临床教学医院可以利用教学资源开展集体备课、临床技能竞赛、社会实践，鼓励教师开展教学改革；医疗机构根据临床和教学需要，规划人员培养，完善服务流程，在提高教学能力的同时提高医疗机构的服务能力，实现教学临床相长。 5 小结 由于全科医学教育研究在尚处于初级阶段，探索在区域医联体内建设全科医学临床教学基地，各级医院间加强互动、按实习大纲和实习标准承担起各自的职责，二、三级医院重在培养临床思维、临床技能、规范医疗行为、熟悉双向转诊制度，乡镇卫生院和疾病预防控制中心重在培养公共卫生服务规范。同时实施多元化临床实践能力培训，开展互助学习小组，实习单位积极组织技能竞赛以提高学生的实践能力，为基层培养用得上，用得好的合格的全科医学人才，有助于推动全科医学教育发展。 [参考文献] [1] 国家卫生和计划生育委员会.关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知（2010-06-08）[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/qjjys/s3593/201006/ab26a8f 7a5714af983be817f1a0d1f49.shtml. 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发表于 2018-8-18 21:09:30