2018妊娠期高血压疾病患者围术期并发症的预防及麻醉管理

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【摘要】 目的：探讨妊娠期高血压疾病患者围术期并发症的预防及麻醉管理。方法：58例妊娠期高血压疾病施行剖宫产术的患者，术前对已有潜在危险的病例做好预防性治疗及对症处理。对已出现抽搐、昏迷、肺水肿、心衰的患者采取紧急有效的治疗、控制和抢救处理，术中严密观察和监控，积极维护心、脑、肺、肾等器官功能，维持血液动力学稳定。结果：本组58例患者，中度28例，重度30例。其中24例并发抽搐，血压升高；4例并发抽搐，收缩压160 mm Hg，舒张压110 mm Hg，经术前积极治疗和对症处理，病情稳定2 h后行剖宫产术；2例重度患者不仅出现抽搐、昏迷，且并发肺水肿、心衰，行静脉全麻插管后手术，迅速娩出胎儿的同时，作相应的对症处理和抢救措施，1例母婴平安度过危险期，15 d后治愈出院；另1例由于入院时病情过于严重，经抢救无效，母婴死亡，余56例均顺利完成手术，母婴健康。结论：积极做好术前准备，积极有效的麻醉管理是围术期并发症发生率下降和提高抢救治疗成功率的关键。　　【关键词】 妊娠期高血压疾病； 围术期； 并发症； 麻醉处理　　中图分类号 R714.24 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0012-03　　【Abstract】 Objective：To investigate the prevention and anesthesia management of perioperative complications in patients with hypertensive disorders in pregnancy.Method：58 patients with hypertensive disorders in pregnancy were treated with cesarean section，and there were potential dangerous cases before operation.Preventive treatment and symptomatic treatment were done.To have convulsions，coma，pulmonary edema，heart failure patients took urgent and effective treatment，control and emergency treatment，postoperative close observation and monitoring，actively protect the heart，brain，lung，kidney and other organs function to maintain hemodynamic stability.Result：58 cases of this group，moderate in 28 cases，severe in 30 cases.The 24 cases complicated with convulsion，blood pressure.4 cases complicated with convulsion，systolic blood pressure greater than or equal to 160 mm Hg，diastolic blood pressure greater than or equal to 110 mm Hg，after preoperative treatment and symptomatic treatment，condition was stable within 2 h underwent cesarean section.2 cases of severe patients not only convulsions，coma，and pulmonary edema，heart failure，intravenous general anesthesia intubation was performed after surgery，rapid delivery of the fetus and，as appropriate symptomatic treatment and rescue measures，1 case of maternal and child safely through the dangerous period，15 d were cured and discharged from the hospital.Another example of the admission condition was too serious，after the rescue invalid，maternal deaths，more than 56 cases were successfully completed surgery，maternal and child health.Conclusion：Active and effective anesthesia management is the key to the incidence of perioperative complications and the key to improve the success rate of the treatment.　　【Key words】 Hypertensive disorders in pregnancy； Perioperative； Complication； Anesthesia management　　First-authors address：Cao County Traditional Chinese Medicine Hospital，Cao County 274400，China　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.1.006　　妊娠期高血压疾病，系指妊娠20周后，由于全身细小动脉痉挛而引起的高血压、蛋白尿、水肿为特征的三联征体征，并伴有全身多脏器的损害；其中妊娠高血压、子痫前期和子痫统称为妊娠期高血压疾病[1]。严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡，该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一[1]。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　2013年10月-2015年5月笔者所在医院收治妊娠期高血压疾病患者58例，年龄22～38岁，平均（24.61.8）岁，平均体重（63.86.9）kg，孕周33～40周，其中中度28例，重度30例。　　其中24例并发抽搐、血压升高，4例并发抽搐，收缩压160 mm Hg，舒张压110 mm Hg，经术前积极治疗和对症处理，病情稳定2 h后剖宫产术。　　1.2 方法　　1.2.1 术前准备　　1.2.1.1 监测 密切监护母婴状态，除常规监测外，重症患者需监测有创动脉压、CVP等。　　1.2.1.2 治疗和处理 主要为对症处理，镇静、解痉、降压和利尿。（1）镇静：可用地西泮10 mg肌肉注射或静脉注射；冬眠合剂：哌替啶100 mg、氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg加10%葡萄糖溶液500 ml缓缓静脉滴注。（2）解痉：首选药物为硫酸镁，它有轻度的中枢神经系统抑制作用和血管扩张作用，可松驰子宫肌层，改善子宫血供。首次负荷剂量为25%硫酸镁10 mg加于10%葡萄糖溶液20 ml，缓慢静脉推注，5～10 min推完；继后以25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖液溶液500 ml静脉滴注，1～2 g/h。（3）降压：对于收缩压160 mm Hg，或舒张压100 mm Hg或平均动脉压140 mm Hg者，需用降压药物。①肼苯哒嗪：每15～20min给药5～10 mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100 mm Hg）或40 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml内静脉滴注。有心脏病或心力衰竭者不宜应用此药。②拉贝洛尔：为、肾上腺素受体阻断药，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板聚集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50～100 mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。③硝酸甘油：用0.01%硝酸甘油（10 mg硝酸甘油加入5%葡萄糖溶液100 ml中）静脉滴注开始1 g/（kgmin），观察降压效果，然后调节滴速，一般3～6 g/（kgmin）。（4）利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿或血容量过多且伴有潜在肺水肿者。常用药物有：呋塞米、甘露醇。　　1.2.1.3 抢救 术前应备好各种抢救设备和抢救药品：如麻醉机、监护仪、吸引器、纤维咽喉镜、气管导管等，各种镇静、止痉、降压、强心及利尿药等，并做好新生儿抢救准备。　　1.2.2 麻醉选择与术中管理　　1.2.2.1 硬膜外阻麻醉 对于术前经治疗对症处理病情稳定控制，凝血功能正常的产妇，宜选用硬膜外阻滞麻醉。因其可降低母体循环中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平，改善子宫胎盘血供，又可降低血压。术中应注意血流动力学稳定，防止血压骤降。如出现血压下降超过术前对照值30%时，不宜过速输液，以免诱发急性肺水肿，可慎用2.5～5 mg麻黄碱静脉注射维持血压[2]。　　1.2.2.2 硬-腰联合阻滞麻醉 因其麻醉显效快，效果确切，能保证手术时间，又能保留导管，便于术后镇痛。硬膜外麻醉适应证患者，大多可选用硬一腰联合阻滞麻醉[3]。但因其对血流动力学影响较大，故重症、血容量不足及凝血功能异常的患者禁用。　　1.2.2.3 静吸复合全麻 对于子痫患者处于抽搐状态、昏迷或术前已使用大剂量镇静药物意识恍惚，有出血倾向的患者宜选用全身麻醉[4]。诱导时应避免使用氯胺酮，可用抗高血压药物控制血压。术中如血压过高，可用硝酸甘油静脉滴注，3～6 g/（kgmin）（也可用微量泵静脉注射）。术前应用大剂量镁剂治疗的患者，肌松药应适当减量。　　1.2.2.4 控制先兆子痫的进展，控制血压及保护胎儿 （1）给予扩容治疗：对于血压骤降者，应保持血压稳定，给予扩容治疗。但输液不能过速、过量，注意晶胶比例，防止诱发肺水肿。可慎用小剂量麻黄碱静脉维持血压。（2）给予MgSO4 4～6 g于15 min静脉注射，后以1～3 g/h速度静脉滴注，以达到抗惊厥、安宫保胎和轻微的扩血管作用。（3）应用抗高血压药物：血压过高时可用抗高血压药物治疗。①硝苯地平10 mg舌下含化；②拉贝洛尔5～10 mg一次静脉注射；③肼屈嗪5～10 mg 一次静脉注射；④硝酸甘油0.2～3 g/（kgmin）静脉滴注。　　1.2.2.5 治疗 少尿可考虑根据CVP和PA、HCT及有无充血性心力衰竭情况进行输液治疗。　　1.2.2.6 控制抽搐发作 给予氧气吸入，必要时行气管插管。抗抽搐和惊厥的药物有：（1）硫喷妥钠50～100 mg静脉注射；（2）地西泮2.5～5 mg静脉注射；（3）咪达唑仑1～2 mg静脉注射；（4）MgSO4 2～4 g静脉注射，以后静脉滴注维持；（5）20%甘露醇250 ml静脉快速滴注降低颅内压。　　2 结果　　58例妊娠期高血压疾病患者中，在剖宫产过程中2例重度患者不仅出现抽搐、昏迷，而且并发肺水肿、心衰，经过快速镇静、解痉、降压、利尿和强心治疗，行静脉全麻插管后手术，迅速娩出胎儿的同时，作相应的对症处理和抢救措施。1例母婴平安度过危险期，15 d后治愈出院；另1例由于入院时病情过于严重，经抢救无效，母婴死亡。余56例均顺利完成手术，母婴健康。