2018高龄重症心瓣膜病的外科治疗与围手术期处理效果分析

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　【摘要】 目的：分析探讨高龄重症心瓣膜病的外科治疗与围手术期处理的临床效果。方法：2008年7月-2013年5月笔者所在医院对收治的87例高龄重症心瓣膜病患者行心脏瓣膜手术，并给予围手术期处理。术前心功能Ⅳ级38例（43.7%），行二尖瓣置换术39例（44.8%），主动脉瓣置换术24例（27.6%），双瓣膜置换术21例（24.1%），二尖瓣成形术2例（2.3%），三尖瓣置换术1例（1.1%）。于治疗前和治疗后3个月对左心室大小和功能的各项指标：左室舒张末容积（EDV）、左室收缩末容积（ESV）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容量指数（LVEDVI）和左室收缩末期容量指数（LVESVI）进行评估。回顾性分析患者临床资料，对所有患者进行长期随访，以探讨临床效果。结果：手术过程中无患者死亡，围手术期死亡4例，死亡率4.6%。治疗后3个月心功能Ⅳ级9例（10.3%），与治疗前相比，差异有统计学意义（P0.05）；LVEDVI、LVESVI与治疗前相比，差异均有统计学意义（P0.05）；EDV、ESV、LVEF则均无明显改善（P0.05）。术后随访1、2年的生存率分别为93.1%、88.5%。术后并发症共计32例，发生率36.8%，其中低心排血量综合征10例，呼吸功能不全7例，心律失常7例，急性肾功能衰竭6例，胸腔积液2例，多数患者对并发症可耐受，且经治疗症状缓解。结论：积极完善外科治疗与围手术期处理能够降低高龄重症心瓣膜病患者死亡率和术后并发症发生率，疗效显著。　　【关键词】 高龄重症患者； 心瓣膜病； 外科治疗； 围手术期处理　　中图分类号 R654.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）3-0021-03　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.3.010　　心脏瓣膜手术是治疗二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣狭窄或关闭不全等瓣膜疾病的最有效手段[1]。随着人均寿命的延长，心脏瓣膜病老年患者的人数有所增加，老年心瓣膜病已成为心脏外科的一个重要领域。高龄患者手术已占到同期心脏瓣膜手术量的15%，其中许多患者存在继发性心脏腔室改变，病情较重，在临床上需要引起重视[2]。2008年7月-2013年5月笔者所在医院共对87例高龄重症心瓣膜病患者行心脏瓣膜手术，并给予围手术期处理。经随访与临床资料分析，现报告如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　2008年7月-2013年5月笔者所在科室共对87例年龄65岁的重症心瓣膜病患者行心脏瓣膜手术。其中男52例，女35例；年龄65～84岁，平均（70.34.2）岁；病程3个月～24年，平均（6.85.2）年。所有患者均接受了心电图、胸片和心脏彩色超声等检查，以明确诊断。其中二尖瓣病变41例，主动脉瓣病变24例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣病变21例，三尖瓣病变1例；退行性心瓣膜病39例、风湿性心瓣膜病37例、先天性心瓣膜病5例、多病因心瓣膜病4例、心内膜炎2例。参考NYHA分级，心功能Ⅲ级49例，Ⅳ级38例。患者合并的基础疾患有高血压40例，冠心病29例，慢性阻塞性肺疾病19例，糖尿病13例，脑血管疾病8例，消化道溃疡5例，肝功能不全4例，原发性肝癌1例，肾透明细胞癌1例。且所有研究对象的选择均参考危重心瓣膜病的诊断标准[3]。　　1.2 方法　　1.2.1 手术方法 所有患者均在改善心功能的基础上行手术治疗，建立低温体外循环（124.6050.81）min，采取复合全身麻醉。手术方式依笔者所在科室常规进行，切口选择前胸部正中，行二尖瓣置换术39例（44.8%），主动脉瓣置换术24例（27.6%），双瓣膜置换术21例（24.1%），二尖瓣成形术2例（2.3%），三尖瓣置换术1例（1.1%）。其中58例采用机械瓣，29例采用生物瓣。手术过程中实施心肌保护措施，通过主动脉根部或冠状动脉持续灌注心脏停搏液，并静滴乌司他汀以减轻术中炎症反应。　　1.2.2 围手术期处理 在术前应当完善各项常规检查，对患者心血管功能、肝肾功能等全身状况做出准确的评估，并采取利尿、强心、扩血管等措施积极改善心功能；对于合并有严重基础疾患的患者，则须在病情得到控制的情况下安排手术。术中心肌保护也尤为重要，心脏停搏液使用1∶4冷血含钾液；同时实施左心引流减压，以防心脏复跳后发生心室膨胀。术后采取24 h心电监护以及呼吸机辅助呼吸，视患者循环情况，可使用血管活性药物，必要时也可行主动脉内球囊反搏术；术后第二天即需要给予患者华法林口服，并使用抗生素预防术后感染；在这一阶段，仍需要密切关注患者的水电与酸碱平衡，采用高浓度静脉补钾治疗，预防低钾引起的心律失常。　　1.3 观察指标　　本研究的观察指标主要有近期疗效、术后并发症和远期生存率。于治疗前和治疗后3个月对患者行彩色多普勒超声检查和同位素心肌灌注显像，对左心室大小和功能的各项指标：左室舒张末容积（EDV）、左室收缩末容积（ESV）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容量指数（LVEDVI）和左心室收缩末期容量指数（LVESVI）进行评估。远期生存率的评价需对患者进行长期随访，笔者采取电话采访和患者复查的形式，末次随访为2015年6月，若患者失访，则认为其已死亡，死亡时间按失访时间来计算。　　1.4 统计学处理　　将临床数据录入EXCEL软件后，采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数标准差（xs）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 高龄重症心瓣膜病患者治疗前后左心室大小和功能比较　　近期疗效手术过程中无患者死亡，围手术期死亡4例，死亡率4.6%。其中死因为室颤2例，低心排血量综合征1例，急性肾功能衰竭1例。治疗后3个月心功能Ⅳ级9例（10.3%），与治疗前相比，差异有统计学意义（P0.05）。LVEDVI，LVESVI与治疗前相比，差异均有统计学意义（P0.05）；EDV、ESV、LVEF则均无明显改善（P0.05），详见表1。　2.2 并发症　　术后并发症共计32例，发生率36.8%，详见表2。多数患者术后恢复良好，对并发症可耐受，且经治疗症状缓解。　　表2 32例并发症患者术后并发症发生情况　　术后并发症 例数（例） 百分比（%）　　低心排血量综合征 10 31.3　　呼吸功能不全 7 21.9　　心律失常 7 21.9　　急性肾功能衰竭 6 18.8　　胸腔积液 2 6.3　　2.3 远期生存率　　在治疗完成后即开展对所有病例的随访工作，末次随访为2015年6月，共有1例患者失访。随访1、2年的生存率分别为93.1%、88.5%。患者的生存率曲线见图1。本研究中患者多死于恶性心律失常和多器官功能障碍综合征，高龄患者合并的基础疾患也造成了2例患者死亡。其余存活患者，经复查人工瓣膜功能良好，未发生瓣周漏，且无患者因瓣膜原因而二次手术。　　图1 高龄重症心瓣膜病患者术后生存率曲线　　3 讨论　　高龄心瓣膜病患者病程较长，瓣膜病变加重。且高龄也是心脏瓣膜手术独立的危险因素，因此这类危重患者的外科治疗有着特殊性。国外学者报道老年患者瓣膜手术围手术期死亡率为5%～17%[4-6]。在本研究中，笔者所在科室共对87例高龄重症心瓣膜病患者，行心脏瓣膜手术，并给予围手术期处理，以分析探讨临床效果。　　外科治疗是重中之重，要求临床医师应当考虑到高龄患者的心脏解剖与生理特点，以制定合理的手术方案。老年患者由于病变时间长，术前极易存在左心房血栓[7]。因此，对于手术患者，要仔细检查，及时发现左心房血栓者，将机化的血栓包膜切除。而结合患者瓣膜明显钙化的情况，在切除病变瓣膜的同时，也要剔除钙化斑块。在手术全程中，为使心脏能够在低负荷状态下停搏、复跳，充分的左心引流和减压也是不可或缺的[8]。　　围手术期处理是治疗的重要环节。术前利尿、强心、扩血管，减轻心脏负荷，为手术的成功打下坚实的基础。术后应用正性肌力和扩血管药治疗低心排血量综合征。对于使用药物治疗，而循环仍不稳定的患者，及时使用IABP以改善血流动力学，可明显降低病死率[9]。　　本研究结果显示，手术过程中无患者死亡，围手术期死亡4例，死亡率4.6%。这一数据低于国内简劲峰等[10]报道。术后3个月复查，患者心功能也有显著提高（P0.05）。患者术后并发症以低心排血量综合征、呼吸功能不全和心律失常为主，多数患者对并发症可耐受，经对症治疗，症状明显缓解。但医生仍应密切观察患者有无异常体征，及时发现并处置，避免因并发症而影响治疗效果。针对术后低钾引起恶性心律失常，造成患者死亡的情况，笔者认为以往0.3%的补钾浓度并不适用于心脏瓣膜术后的患者。对这类需严格控制液体入量的低钾患者，笔者采取高浓度中心静脉补钾，收效明显。在远期生存方面，患者术后1、2年的生存率分别为93.1%、88.5%，高于章岳峰等[11]报道，但与王晓明等[12]报道的2年生存率达95%以上还有着不小的差距。究其原因，笔者认为本次研究对象中很大一部分是合并有基础疾患的老年重症病例，进一步增加了死亡率。这也提醒我们，在治疗过程中，需要对患者的基础疾患引起足够的重视。　　通过对87例高龄重症心瓣膜病患者的资料分析，笔者认为：从细节入手，积极改进和提高手术技巧，加强围术期处理，患者围手术期死亡率和术后并发症发生率都有明显降低，心功能和远期生存状况也有很大改善，不失为一种行之有效的治疗手段。　　参考文献　　[1] Beckmann E，Grau J B，Sainger R，et al. 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