2018飞秒激光制瓣SBK术中不同冲洗方法对角膜瓣下异物影响

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飞秒激光制瓣在角膜屈光手术领域的应用比传统角膜刀制瓣更具有优势，不仅在精确性、安全性、稳定性、有效性等方面全面超越角膜刀制瓣，而且术后产生的高阶像差更少，视觉质量更好[1]。但是飞秒激光制瓣前弹力层下激光角膜磨镶术（FS-SBK）术后角膜瓣下异物，包括激光切削的碎屑、纤维异物、脂质分泌物等，常常困扰屈光手术医师。角膜瓣下异物冲洗不充分是导致术后弥漫性板层角膜炎（diffuse lameller keratitis，DLK）的直接原因之一[2-3]。本研究旨在评价FS-SBK术中用不同冲洗方法对角膜瓣下异物发生率的影响，现将研究结果报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2014年5-7月笔者所在医院收治的，接受FS-SBK手术的近视患者80例（160眼）。其中，男42例，女38例；年龄18～36岁，平均（24.06±2.15）岁；近视等效球镜-2.25～-8.75 D，平均（-3.80±0.48）D。所有患者均进行一系列的术前检查：如视力检查，直接、间接眼镜检查，Humphrey角膜地形图，常规裂隙灯显微镜检查，验光检查，Pentacam眼前节分析，眼压检测，Orbscan IIz眼前节分析系统检查，眼科A超。本研究经医院伦理委员会审查通过，且所有患者签署知情同意书。 　　1.2 方法 　　随机双盲自身对照研究方法：所有患者使用美国Abbott Medical Optics 公司的IntraLase FS150KHz进行角膜瓣的制瓣。先将患者一般信息和统一设计角膜瓣直径（8.9 mm）、角膜瓣厚度（95 μm）及嵌入式边切角（120°）等一系列角膜瓣参数输入电脑，常规冲洗消毒患者眼部，将日本参天制药株式会社生产的盐酸奥布卡因滴眼液滴入患者眼睛内，进行表面麻醉处理，使用统一的IntraLase一次性飞秒吸引环及压平锥镜进行负压吸引和角膜瓣的制作；制瓣后统一使用VISX STAR S4准分子激光矫正系统进行激光切削，完成激光切削，进行角膜瓣下冲洗，冲洗液为复方氯化钠注射液（浙江济民制药股份有限公司生产），并用50 ℃恒温器保温，冲洗过程中，由手术医生按第一例患者右眼用开放式冲洗联合闭合式冲洗（联合冲洗），左眼用闭合式冲洗作为对照冲洗，下一例右眼用闭合式冲洗，左眼用联合冲洗组，依此类推进行手术冲洗，冲洗时间均为1 min，护士负责记录分组情况，分为联合冲洗组（试验组）和闭合式冲洗组（对照组）。冲洗完毕，复位角膜瓣并干燥30 s，完成手术后裂隙灯下观察角膜瓣情况并记录术眼瓣下异物情况（手术助手负责记录），出现瓣下异物的术眼均用联合冲洗进行二次冲洗干净。所有患者的手术均由同一个医生完成。闭合式冲洗：角膜瓣复位后用冲洗针头在瓣下反复冲洗后，吸水海绵沿瓣缘吸干层间水分；开放式冲洗联合闭合式冲洗：角膜瓣未复位，用持续大的水流反复冲洗角膜基质床和角膜瓣的基质面，同时吸水海绵借助水的漂浮作用清理瓣基质面和角膜基质床，随后复位角膜瓣再用冲洗针头在瓣下反复冲洗后，再用吸水海绵沿角膜瓣周边吸干层间水分。　1.3 角膜瓣下异物分级 　　术后立即由同一手术助手在裂隙灯显微镜下观察角膜瓣下异物包括激光切削的组织碎屑、手术器械的异物、棉签的纤维异物、脂质分泌物。角膜瓣下异物分为，0级：无瓣下异物；1级：一个象限有瓣下异物；2级：两个象限有瓣下异物；3级：三个或三个以上象限有瓣下异物。 　　1.4 统计学处理 　　数据分析采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P0.05）；试验组的角膜厚度（535.6±49.1）mm与对照组角膜厚度（536.2±50.2）mm相比，差异无统计学意义（P>0.05））；试验组的角膜曲率（7.39±0.18）mm与对照组角膜曲率（7.42±0.22）mm相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。联合冲洗组4眼（5%）发生角膜瓣下异物：1级4眼；闭合式冲洗对照组11眼（13.75%）发生角膜瓣下异物：1级3眼，2级7眼，3级1眼，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。15眼角膜瓣下异物中组织碎屑3眼、脂质颗粒6眼、纤维细丝6眼。 　　3 讨论 　　术后弥漫性板层角膜炎是角膜屈光手术最常见的并发症之一，是一种非感染性、无菌性、弥漫性角膜层间的炎症，可能与过敏性或毒性炎症性反应有关。可能诱因为角膜瓣下异物残留，包括：手套上的滑石粉、刀具上的金属碎屑、润滑油、细菌内毒素、激光切削后产生的物质、睑板腺分泌物及消毒液等[4-5]。 　　如何减少角膜瓣下异物的问题一直困扰角膜屈光手术医师。临床医师在角膜屈光手术实践中用不同的冲洗方法做了很多有意义的研究。邓文容等[6]认为加温冲洗更易于清除瓣下脂质异物。赵波[7]发现在飞秒激光LASIK手术中，用开放式冲洗的方法比闭合式冲洗的方法能明显减轻瓣下异物残留，预防或减少上皮植入及DLK的发生，且不影响术后视力。李新宇等[8]在LASIK手术中比较了三种冲洗方法：开放式冲洗、瓣下冲洗、开放式冲洗和瓣下冲洗结合法，发现开放式冲洗和瓣下冲洗结合法更有利于彻底地清除角膜瓣下异物。 　　本研究在飞秒激光制瓣SBK术中，使用了两种冲洗方法：开放式冲洗联合闭合式冲洗、闭合式冲洗。本研究结果显示，将开放式冲洗与闭合式冲洗联合应用时，可做到同时冲洗角膜瓣的基质床和基质面，清除眼膜瓣下残留的异物；另外，在冲洗的过程中，湿润的吸水海绵可有效改善异物本身的黏滞性，便于水流将残留的异物冲洗干净，避免发生角膜下异物的可能性。限于样本例数，本研究结论仍需大样本研究进一步的验证。 　　参考文献 　　[1] Buzzonetti L，Petrocelli G，Valente P，et al.Comparison of Corneal Aberration Changes After Laser In Situ Keratomileusis Performed With Mechanical Microkeratome and IntraLase Femtosecond Laser：1-Year Follow-up[J].Cornea，2008，27（2）：174-179.