【摘要】 目的：探讨治疗肺结核大咯血行之有效的方法，分析手术介入治疗在抢救肺结核大咯血患者中的有效性和安全性。方法：选取本院78例肺结核大咯血患者作为治疗组，行介入手术治疗。同时，选择36例既往未接受介入手术治疗的肺结核大咯血患者作为对照组。比较两组患者的预后、住院日，并进行统计学分析。同时，观察治疗组患者术后并发症发生情况，对治疗组和对照组所有患者进行为期24个月的随访。结果：治疗组患者手术后均未出现大咯血，康复出院率达100%；术后患者平均住院时间为（16.73.5）d；1例患者术后出现其他并发症（动脉穿刺处血肿），并发症发生率为1.3%；在为期24个月的随访过程中，3例患者再次出现咯血，复发率为3.8%。对照组患者7例因大咯血死亡，29例患者康复出院，康复出院率为80.6%；平均住院时间为（24.35.5）d；出院后24个月的随访中，4例再次出现大咯血，其中1例死亡，复发率为13.8%。与对照组相比，治疗组患者康复出院率明显升高（P0.05），住院时间明显缩短（P0.05），出院后的24个月中再次出现大咯血的发生率明显减少（P0.05）。结论：介入手术治疗能明显提高肺结核大咯血患者的康复率，降低复发率，是该类患者临床上一种较好的治疗选择。 【关键词】 肺结核； 大咯血； 介入手术 【Abstract】 Objective：To discuss the effective treatments for massive hemoptysis of pulmonary tuberculosis and analyze the effectiveness and security of interventional treatment in those patients.Method：Seventy eight patients with pulmonary tuberculosis and accepted interventional treatment in our hospital were selected as the treatment group.Besides，thirty six pulmonary tuberculosis patients without interventional treatment before were selected as the control group.We compared the prognosis and time of hospitalization in two group，observed the incidence of operative complications in the treatment group，and followed up for twenty four months.Result：No patients in the treatment group recurred and the recovery rate was 100%，except one patient got hematoma in the arteriopuncture point.The mean hospitalization time was （16.73.5）d and the incidence of operative complications was 1.3%.Besides，three patients recurred during the twenty four months follow-up and the recurrence rate was 3.8%.In the control group，seven patients died for massive hemoptysis and twenty nine patients recovered after treatment.The recovery rate in this group was 80.6%.The mean hospitalization time was （24.35.5）d.Four patients in this group recurred massive hemoptysis with one died during the twenty four months and the recurrence rate was 13.8%.Compared with the control group，the recovery rate in the treatment group was significantly higher（P0.05） and the hospitalization time was significantly less（P0.05）.Besides，the recurrence rate of massive hemoptysis in the treatment group was markedly less than that of the control group during the twenty four month（P0.05）.Conclusion：The interventional treatment can significantly improve the recovery rate and reduce the recurrence rate for pulmonary tuberculosis patients with massive hemoptysis and is a good choice for those patients. 【Key words】 Pulmonary tuberculosis； Massive hemoptysis； Interventional treatment 肺结核是由结核分枝杆菌感染后引起的一种慢性传染性疾病。致病菌感染人体后可侵入多个人体脏器，造成多处病变，其中以肺部受累形成的肺结核最为常见[1]。在所有的症状中，咯血是肺结核患者最严重的急性并发症状之一。如果抢救不及时，患者能在几分钟之内便发生窒息甚至死亡[2]。因此，临床上对肺结核大咯血患者的及时抢救尤为重要。患者常常急诊入院并转入介入科进行介入手术治疗。对肺结核大咯血的患者，临床上传统的治疗方式主要包括以下几种：药物治疗、经纤维支气管镜治疗、支气管动脉栓塞治疗、外科手术治疗和肺萎陷疗法，其中，药物治疗中常用的药物主要有维生素K、缩血管物质（垂体后叶素等）、血管扩张剂（酚妥拉明、硝酸甘油等、M受体阻滞剂、普鲁卡因等）。近几年，介入手术治疗在临床中慢慢成熟，并得到大量应用[3]。许多医院中常采用的治疗方式是经股动脉穿刺经导管支气管动脉造影+介入栓塞术治疗[4]。本文中，重点讨论了介入手术治疗在抢救肺结核大咯血患者中的有效性和安全性。通过对比本院介入手术治疗和非介入手术治疗两类肺结核大咯血患者的治疗效果，验证了介入手术治疗在该类患者中的优势，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2013年3月-2014年3月入住本院的78例接受介入手术治疗的肺结核大咯血患者作为治疗组。同时，选择2005-2013年入院未经介入手术治疗的36例肺结核大咯血患者作为对照组。治疗组78例患者中，男46例，女32例，年龄32～65岁，平均（47.34.8）岁；对照组36例患者中，男22例，女14例，年龄32～61岁，平均（45.65.5）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，所有患者均知情同意。入组标准：（1）符合2001年中华医学会结核病分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》中关于结核病的诊断标准；（2）有胸部CT检查结果；（3）住院期间，接受过支气管镜检查；（4）一次咯血量大于300 mL，或24 h内咯血量大于500 mL。排除标准：（1）合并高血压、冠心病及栓塞性疾病者；（2）因凝血功能障碍导致的出血性疾病者；（3）严重心肺肝肾功能衰竭者；（4）碘造影剂过敏者；（5）支气管动脉与脊髓动脉有交通支者；（6）妊娠妇女。 1.2 治疗方法 两组患者均接受抗结核药物治疗，同时给予血管收缩药（垂体后叶素）收缩患者肺部血管，给予抗感染药物来防止继发感染和应激溃疡等，给予凝血酶等止血药来止血，并根据患者的具体情况来进行支持治疗。治疗组患者如果仍不能有效止血，采用经导管支气管动脉造影+介入栓塞术治疗来进行介入治疗。 介入治疗的具体方法：通过胸部CT检查，确定出血的大体位置。局部皮肤进行消毒。待麻醉后，采用改良Seldinger术，经右侧股动脉穿刺插入导管并送至胸5～胸6段水平，寻找支气管动脉开口。将造影剂与直径1～2 mm的颗粒样栓塞物（如明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒等）混合后，慢慢推注到栓塞异常的支气管动脉。当病变血管闭塞且血流减慢至停止后，造影观察。手术结束后，拔除导管，压迫止血并包扎固定，24 h后可拆除包扎。 1.3 观察指标 观察对比两组患者的康复率、住院时间，记录治疗组患者手术介入治疗后的并发症发生率。待患者出院后，随访24个月，观察两组患者大咯血复发率。 1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（xs）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 治疗组与对照组患者康复率、出院时间 对比 介入手术治疗后，治疗组患者均未出现大咯血，康复出院率达100%，术后患者平均住院时间为（16.73.5）d。1例患者术后出现其他并发症（动脉穿刺处血肿），并发症发生率为1.3%。对照组患者29例康复出院，7例患者因大咯血死亡，康复出院率为80.6%，死亡率19.4%，平均住院时间为（24.35.5）d。与对照组相比，治疗组患者康复出院率明显升高（P0.05），住院时间明显缩短（P0.05），见表1。 2.2 治疗组与对照组患者24个月随访期内复发率和死亡率比较 在出院后24个月的随访期内，治疗组患者中3例复发出现咯血，对照组4例再次出现大咯血，其中1例死亡。与对照组相比，治疗组患者出院后的24个月中再次出现大咯血的发生率明显较低（P0.05），见表2。 3 讨论 肺结核是由结核分枝杆菌引发的以呼吸道传播为主要传播方式的一种慢性传染病。结核分枝杆菌的分型主要有人型、牛型、非洲型和鼠型，其中以人型结核分枝杆菌感染后的发病率最高[5-7]。根据世界卫生组织统计，全球每年新增肺结核病例（800～1000）万，其中约有300万人死于肺结核。我国是世界上结核病疫情发生最严重的国家之一[8]。被结核分枝杆菌感染后的肺结核患者往往出现咳嗽、胸痛、咳痰以及不同程度的胸闷。在发病早期，患者的咳嗽较轻，痰液较少。随着病情进一步发展，肺部感染范围扩大，甚至出现肺部空洞，患者咳嗽加剧，痰液增多。严重时，可累及支气管和非支气管，破坏支气管壁动脉血管和非支气管性体动脉，造成气管扩张[9-11]。 咯血是肺结核患者经常出现的症状之一，约1/3的肺结核患者会出现不同程度的咯血。肺结核咯血主要是指喉部以下的呼吸道病变后出血，并伴随着咳嗽由口腔咳出。当患者出现大量咳血时，如果得不到及时救助，有可能出现失血性休克、窒息甚至丧失生命。关于急性大咯血的定量，目前尚无统一的标准。文献[12]报道，每天咯血量大于300 mL即为大咯血，有学者则认为每天红细胞比容下降30%为大咯血。多数肺结核患者咳血前有一定的先兆，如胸部闷痛、喘息急促、咽喉部发痒或伴有异物感、胸腔灼热感等。大咯血往往来势凶猛，且多出现于夜间或清晨，是呼吸内科急症之一。许多患者死于大咯血，其原因并非失血过多，而是因为血液将气管堵住，造成患者窒息死亡。目前，内科的止血治疗对轻度咯血能发挥作用，但对大咯血往往很难奏效，需要其他方式急救。目前，临床上对肺部咯血的肺结核患者的治疗原则，首先要进行止血，使气道畅通，防止被血液堵塞发生窒息[13-14]。其次，通过抗结核药物联合治疗，杀灭结核杆菌，并防止其复发，避免再次发生咯血[15]。对一般症状比较轻微的咯血，无需进行特殊处理，患者只需要服用一些抗结核药物并卧床休息，必要时进行药物镇静。对严重咯血，如上所述，先要进行止血治疗。常见的的止血药物有维生素K、酚磺乙胺（止血敏）、6-氨基乙酸（EACA）、止血芳酸、巴曲酶等，这些药物可以通促进凝血酶增加，抑制纤维蛋白溶解，发挥止血作用[15-17]。其次，缩血管药物也能发挥重要作用。常用的缩血管药物是垂体后叶素，该药物可以通过直接收缩小动脉及毛细血管，降低肺循环压力，促进血管破裂处形成血栓而发挥止血功效，是咯血患者的首选用药[18]。以支气管动脉栓塞法的介入手术治疗，经过多年的不断完善，日趋成为肺结核大咯血患者的主流治疗方式。该方法治疗的关键，是要找出出血靶动脉，并通过投入一定的治疗剂，使出血部位栓塞，从而发挥止血作用。该法目前被临床上认为是肺结核大咯血最有效的治疗方法[19-20]。 在本研究中，通过对比介入手术治疗和非介入手术治疗两种方法对肺结核大咯血患者的有效性，笔者发现与非介入手术治疗相比，介入手术治疗能明显提高大咯血患者的康复率，减少死亡，并且在后期的随访中发现，能够明显降低患者的复发率，这对挽救患者生命有积极意义，有利于提高生存质量和生活质量。
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（收稿日期：2016-04-12） （本文编辑：程旭然）
出处：中国医学创新 作者：黄肇权 黄旭明 胡世峰 巫晓华 瞿长春 龚忠霞
发表于 2018-8-18 20:50:08