2018经皮经肝胆道硬镜联合鞘管治疗肝胆管结石

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　我国是肝胆管结石高发国家， 发病率为1%～5%， 手术是主要治疗方法， 但术后结石残留率高达5%～29%， 亚洲地区术后结石复发率高达23%～34%， 肝胆管结石治疗至今仍是一个富有挑战的工作[1]。近年来， 内镜技术飞速发展， 已成为肝胆管结石治疗的主要方法， 可最大限度的降低手术风险、损伤。经皮肝胆道硬镜结石清除率可达82%， 但并发症发生率可达18%， 主要包括出血、胆瘘、胆道感染、腹膜炎等。近年来， 经皮经肝胆道硬镜联合鞘管技术快速发展， 但相关研究仍较少， 相关争议较多， 本次研究就此进行探讨， 报告如下。　　1 资料与方法　　1. 1 一般资料 选取2012年7月～2015年3月本院治疗84例肝胆管结石患者， 其中男44例、女40例， 年龄48～84岁、　　平均年龄（56.313.0）岁。病程4个月～11年、平均病程（3.51.2）年。合并基础疾病22例， 主要为心血管疾病、呼吸系疾病、糖尿病。有胆道手术史26例。分型：Ⅰ型23例、Ⅱ型11例（a型10例、b型1例）、E型50例。合并胆总管结石28例。左叶肝结石56例， 右叶肝脏59例。纳入标准：①均经超声、CT、磁共振成像（MRI）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实；②符合肝内胆管扩张、肝切除标准；③知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②合并其他严重疾病， 不适合采取本次研究方法治疗者。将患者随机分为微创组与开腹组， 各42例。　　1. 2 方法　　1. 2. 1 微创组 采用经皮经肝胆道硬镜联合鞘管治疗。在三维数字可视化系统指导下进行手术， 18例进行Ⅰ期经皮肝扩张胆道窦道硬质胆道镜取石， 其余进行Ⅱ期取石。术前据三维重建模型， 精确穿刺胆管入路， 一般在剑突下右缘腹壁穿刺， B超声或C型臂X县级引导下放置8F导管引流。1周后， 静脉麻醉或硬膜外麻醉， 原经皮肝胆道引流（PTBD）引流出， 扩大皮肤引流外口至6 mm， 置入斑马导丝， 退出引流管， 沿导丝经皮入肝扩大经皮肝窦道， 直至16～18 F， 而后将鞘管倒在扩张器上， 送入肝内胆道， 拔出扩张器， 留下鞘管， 另一端留在体位， 建立窦道。以胆道镜接生理盐水， 导丝引入经鞘管抵达目标胆管， 寻找结石， 并碎石， 以水流冲吸碎石， 也可以网篮套取， 狭窄段胆管先进行扩张， 后电刀切开狭窄出再扩张， 远端超过狭窄段留置14 F引流管。支撑导管留置8～11个月。术后据造影结果观察结石残留情况。　　1. 2. 2 开腹组 进行开腹手术肝部分切除治疗。在三维数字化重建后， 显示结石大小、部位、形态、位置， 显示结石与肝静脉、门静脉、肝动脉等重要血管关系， 个体化肝脏分段， 计算需切除肝脏体积， 进行肝叶切除。　　1. 3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术中输血量、术后住院时间、术后并发症、结石残留、结石复发、胆管炎复发、围术期死亡情况。　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数标准差（ x-s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用2检验。P0.05表示差异具有统计学意义。　　2 结果　　2. 1 两组患者手术情况比较 微创组手术时间、术中出血量、术中输血量低于开腹组（P0.05）。见表1。　　2. 2 两组患者预后情况比较 微创组即刻结石残留、最终结石残留、复发胆管炎率低于开腹组（P0.05）。见表2。　　3 讨论　　肝胆管手术技术基本成熟， 过去对于肝胆管结石治疗争议主要集中在微创、并发症、复发与取石效率上的争议， 采用胆道镜治疗微创， 但并发症发生率仍较高， 取石效率难以让人满意， 结石复发率高， 采用开腹肝部分解除有助于预防复发， 但创伤大， 风险高， 且可能存在过度切除风险[2]。近年来， 随着三维可视化技术的发展， 术前可明确的掌握肝胆系统解剖系统特点， 分析结石的大小、部位、邻近关系等， 通过模拟手术， 制定最佳的碎石取石、肝切除方案， 实现精准肝部分切除， 手术应用价值大大提高[3]。但从本次研究来看， 经皮经肝胆道硬镜联合鞘管治疗肝胆管结石尽管不能缩短住院时间、降低并发症发生风险， 且手术时间、术中出血量、术中输血量明显缩短和减少， 有助于术后康复， 对患者耐受要求降低。尽管不能降低复发风险， 但微创组术中取石效率明显提高， 且有助于降低复发胆管炎发生风险， 尽可能的保留完好的肝脏组织， 有助于改善患者长远预后。对于非复杂肝胆管结石、下段肝胆管结石， 采用微创取石治疗仍有比较优势。　　综上所述， 经皮经肝胆道硬镜联合鞘管治疗肝胆管结石疗效好， 尽管不能缩短住院时间， 但创伤小、取石率高， 可预防胆管炎复发。　　参考文献　　[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 肝胆管结石病诊断治疗指南. 中华消化外科杂志， 2007， 6（2）：156-160.　　[2] 范应方， 蔡伟， 方驰华. 肝脏分段解剖及其研究进展.中国实用外科杂志， 2014， 34（11）：1105-1108.　　[3] 方驰华， 方兆山， 蔡伟， 等.肝胆管结石三维可视化诊治平台构建及临床价值研究.中国实用外科杂志， 2015， 35（9）：974-976.