[摘要] 目的 探讨红细胞分布宽度（RDW）与慢性心力衰竭伴贫血之间的关系。 方法 采集2014年7～12月本院内科住院患者125例，其中单纯慢性心力衰竭无贫血患者63例，慢性心力衰竭伴贫血患者62例，对照组为正常体检人群60例。采用全自动血液分析仪测定RDW值。 结果 慢性心衰伴贫血组患者RDW水平明显高于单纯慢性心衰、对照组[（15.441.05）%（14.460.75）%（12.380.58）%，均P0.01]。慢性心衰伴贫血组RDW与其他检测指标的相关性显示：RDW与NT-proBNP、尿酸、hs-CRP、血肌酐正相关（r=0.78，P0.01；r=0.51，P0.01；r=0.42，P0.01；r=0.35，P0.01），与血红蛋白负相关（r=-0.72，P0.01）。单纯慢性心衰组相关指标ROC曲线发现RDW与其他观察指标比较，对于判断慢性心力衰竭具有重要临床意义。Logistic回归分析提示RDW与慢性心衰具有相关性（OR 3.83，95% CI 1.99～2.15，P0.01），RDW与hs-CRP具有相关性（OR 5.53，95% CI 3.28～4.51，P0.01）。 结论 RDW与慢性心力衰竭的严重程度正相关，与贫血程度正相关，可以作为慢性心力衰竭合并贫血病情严重程度及预后观察指标。 [关键词] 红细胞分布宽度；慢性心力衰竭；贫血；氨基末端B型利钠肽前体 [中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）13-0085-04 The relationship between red blood cell distribution width and the chronic heart failure with anemia LIN Juan ZHANG Wenjie Department of Cardiovascular， Fujian Provincial Governmental Hospital， Fuzhou 350003， China [Abstract] Objective To study the levels of red blood cell distribution width （RDW） in chronic heart failure with anemia. Methods A total of 125 patients from our hospital were divided into two groups：chronic heart failure without and with anemia group.60 healthy individuals from health examination were used for the normal group. Red blood cell distribution width was detected using five-classification automatic blood analyzer. Results The levels of RDW in the chronic heart failure with anemia group had a significantly higher than other groups[（15.441.05）% （14.460.75）%（12.380.58）%， P0.01]； Bivariate Correlations analysis showed that RDW was positively correlated with NT-proBNP， uric acid （UA）， high-sensitivity C-relative protein （hs-CRP） and serum creatinine （Cr） （r=0.78， P0.01； r=0.51， P0.01； r=0.42， P0.01； r=0.35， P0.01）， but negatively correlated with hemoglobin（r=-0.72，P0.01）. Multivariate logistic regression analysis showed that RDW was significantly associated with chronic heart failure and high-sensitivity C-relative protein（hs-CRP）（OR 3.83，95%CI 1.99-2.15， P0.01 ），（OR 5.53，95% CI 3.28-4.51， P0.01）. Conclusion RDW was positively correlated with worsening of chronic heart failure， negatively correlated with the levels of hemoglobin. RDW can be served as one of observing indexes of the worsening of chronic heart failure with anemia. [Key words] Red blood cell distribution width； Chronic heart failure； Anemia； NT-proBNP 红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是反映外周血循环中红细胞体积大小异质性的参数，可通过血细胞分析仪检测，反映红细胞体积的离散程度，RDW值增高提示红细胞大小不均。任何原因引起的初始心肌损伤、导致心脏结构或功能的变化、伴有心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征称为心力衰竭。慢性心力衰竭的发病率呈现逐年上升趋势，探讨慢性心力衰竭病情评估及危险因素成为当前研究的热点。中老年慢性心力衰竭患者常合并贫血，贫血进一步加重慢性心力衰竭患者的病情，增加死亡风险。以往的研究发现红细胞分布宽度水平与慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）具有明显联系[1]，但RDW与慢性心力衰竭合并贫血患者之间的关系尚未有明确的报道。本研究旨在观察红细胞分布宽度水平在正常对照人群、单纯慢性心力衰竭、慢性心力衰竭伴贫血之间的比较及其临床意义，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年7～12月本院心内科住院患者125例，单纯慢性心力衰竭患者63例，男/女比例为33/30，年龄66～73岁，平均年龄（68.447.97）岁；慢性心力衰竭伴贫血患者62例，男/女比例为33/29，年龄68～74岁，平均年龄（70.47.5）岁；对照组为年龄67～73岁同期正常体检人群60例，男/女比例为31/29，平均年龄（69.67.4）岁。三组患者在性别比例、年龄方面差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。见表1。 1.2 入选及诊断标准 慢性心力衰竭患者入选标准：有器质性心脏病基础；纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级；确诊CHF病史6个月；同时排除先天性心脏病、心肌病、严重肝肾功能不全、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等。 贫血诊断标准符合：在海平面地区，血红蛋白（Hb）成年男性130 g/L，成年女性120 g/L，同时排除其他原因的贫血（如溶血性贫血、失血性贫血）及血液系统恶性肿瘤等。上述诊断标准参照《内科学》第8版。所有入选患者均知情并签署同意书。 1.3 资料采集 采集患者常规情况（姓名、年龄、性别、体重指数），既往病史及查体，心脏彩色多普勒超声检查、同期血生化（血肌酐、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）、血清超敏C-反应蛋白、NT-proBNP、血常规（血红蛋白、红细胞分布宽度）等相关实验室指标。 1.4 试验方法 所有入选患者均取入院次日禁食9 h清晨空腹患者静脉血样品5 mL。血生化（血肌酐、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）由日立公司的7020型全自动生化分析仪测定；血红蛋白、红细胞分布宽度由SYSMEX公司的XT-1800i型全自动五分类血液分析仪测定；NT-proBNP测定采用磁微粒酶联免疫发光法；超声心动图采用GE Vivid E9型彩色超声诊断仪检测。 1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数标准差（xs）进行表示，各组间进行方差分析，相关分析采用双变量相关分析、直线回归分析，多因素数据采用Logistic回归分析，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 三组数据指标比较 对照组、单纯慢性心衰组及慢性心衰伴贫血组血生化、hs-CRP、NT-proBNP、血常规等指标比较，三组进行单因素方差比较差异具有统计学意义（P0.01）。见表1。 2.2 单纯慢性心衰组相关指标ROC曲线相关数据 单纯慢性心衰组相关指标ROC曲线发现RDW相比其他相关指标，对慢性心衰的病情判断敏感度、特异度高，具有显著临床意义。见表2。 2.3 慢性心衰伴贫血组RDW与其他指标的相关性 慢性心衰伴贫血组RDW与其他检测指标的相关性显示：RDW与NT-proBNP、尿酸、hs-CRP、肌酐正相关（r=0.78，P0.01；r=0.51，P0.01；r=0.42，P0.01；r=0.35，P0.01），与血红蛋白负相关（r=-0.72，P0.01），与年龄、LDL、胆固醇、甘油三酯、LVEF无明显相关。见表3。 将慢性心衰组（正常组=0，单纯慢性心衰组=1）作为因变量，RDW、年龄、肌酐、尿酸、LDL、胆固醇、甘油三酯、血红蛋白、hs-CRP作为相关协变量进行Logistic逐步回归分析，调整混杂因素后显示RDW与慢性心衰具有相关性（OR 3.83，95%CI 1.99～2.15，P0.01）。 为了解RDW水平与其他指标的关系，将慢性心衰伴贫血组RDW数值作为因变量（赋值设定14.5=1， 14.6～15.5=2，15.6～16.5=3，16.6～17.5=4，17.5=5），年龄、肌酐、尿酸、LDL、胆固醇、甘油三酯、血红蛋白、hs-CRP作为相关协变量进行Logistic逐步回归分析，调整相关混杂因素后显示RDW与hs-CRP具有明显相关性（OR 5.53，95%CI 3.28～4.51，P0.01）。 3 讨论 随着我国快速发展的人口老龄化，老年医疗问题日益严峻，慢性心力衰竭的预防和控制已成为全社会密切关注的公共卫生问题。贫血在老年慢性心力衰竭患者存在一定的比例，寻找慢性心力衰竭患者有效的预测因子至关重要。红细胞分布宽度（RDW）是血液分析仪检测的全血细胞常规项目，提示红细胞生成障碍，在贫血早期即可出现相应变化，RDW与慢性心衰、贫血之间有怎样的相互关系呢？慢性心力衰竭（CHF）合并贫血的原因尚未明确，考虑以下可能：①肿瘤坏死因子（TNF-）的分泌水平及因子活性的增加，使肾脏产生EPO减少、抑制骨髓造血功能；②慢性心力衰竭时多脏器供血不足，肾脏合成促红细胞生成素代谢减慢，影响骨髓造血[2]。③心衰治疗时使用的ACEI或ARB可以抑制促红细胞生成素生成和引起促红细胞生成素抵抗[3，4]。④假性贫血：慢性心力衰竭激活体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），进一步加重水钠潴留，血容量增加，导致稀释性贫血。⑤胃肠道淤血水肿，肠道吸收不良导致造血原料缺乏营养不良性贫血。⑥服用阿司匹林等抗血小板聚集药物，可能出现胃肠道出血，诱发失血性贫血。以上提到慢性心衰可以导致贫血，贫血通过诱发心肌缺血、氧化应激、交感神经系统、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）进一步加重心衰，增加心血管事件发生率。慢性心衰时RDW升高存在以下机制：①营养不良及红细胞代谢产物缺乏；②铁代谢紊乱[5]：研究发现心衰患者血清铁含量减低，转铁蛋白饱和度减低，血红蛋白合成减少，呈现小细胞低色素贫血，红细胞大小不均，导致RDW升高。RDW水平与铁的有效利用，红细胞生成的活动度和细胞因子白细胞介素-6（IL-6）有关[6]。③机体的炎症反应：体内的炎症反应促进炎症因子释放干扰骨髓的造血功能、体内铁代谢及促红细胞生成素介导的红细胞成熟，使RDW水平升高。④心衰激活神经内分泌系统，通过去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等神经介质促进促红细胞生成素刺激红细胞增殖，升高RDW；⑤慢性心衰时肝淤血导致体内铁、叶酸、维生素B12等造血原料缺乏，导致红细胞大小不均，升高RDW；⑥RDW升高提示细胞生物膜不稳定，这种不稳定导致多器官功能障碍[7]。RDW水平的变化可以作为心衰疾病进展的危险的评估因子[8，9]。RDW是心血管疾病临床终点的独立预测指标，更高的RDW数值的心衰患者预后更差，相关指标的上升甚至要先于贫血的出现[7，10]。Eleni等[11]研究发现RDW是提示晚期慢性心力衰竭患者不良预后的重要因子，与病情严重程度密切相关，可以不依赖于贫血或营养不良。红细胞分布宽度比血红蛋白水平对心力衰竭患者病情短期恶化及长期临床终点的评估效果更具有优势[12]。RDW升高伴MCV增高或减低都可增加慢性收缩性心衰患者总死亡风险，评价RDW的预后价值需考虑相关病因因素[13]。
本研究发现RDW较其他观察参数，对于慢性心衰的病情评估敏感度、特异度均较高，具有重要临床意义，上述结果基于以上的理论基础。
慢性心衰伴贫血组RDW与其他检测指标的相关性：与NT-proBNP、尿酸、hs-CRP和肌酐正相关，与血红蛋白负相关。并通过Logistic逐步回归分析，调整混杂因素后显示RDW与慢性心衰伴贫血具有相关性，可以作为判断慢性心衰伴贫血患者的预后的预测因子。心衰合并贫血加重了患者的死亡风险，且检测出更高的RDW值[14]。戴天医等[15]研究发现冠心病患者的红细胞分布宽度与炎性标志物水平呈正相关。慢性心力衰竭患者体内炎性因子水平也存在类似的关系。Logistic逐步回归分析，调整混杂因素后显示RDW与hs-CRP具有相关性，是机体炎症反应的一种体现。从本文实验结果提示：慢性心力衰竭、贫血、炎症反应是互为因果的关系，RDW与慢性心力衰竭的严重程度正相关，与贫血程度正相关，RDW是三者关系联系的有效媒介因子。
RDW作为一种低廉高效、快速易行的临床指标，对慢性心力衰竭合并贫血的患者早期预警、判断病情及预后，有着重大的临床意义及广阔的应用前景。
[参考文献]
[1] Felker GM，Allen LA，Pocock SJ，et al. Red cell distribution width as a novel prognostie maker in heart failure：Data from the CHARM program and the duke databank[J]. J Am Coll Cardiol，2007，50（1）：40-47.
[2] Parissis JT，Farmakis D，Nikolaou M，et al. Plasma B-type natriuretic peptide and anti-inflammatory cytokine interleukin-10 levels predict adverse elinical outcome in chronic heart failure patients with depressive symptoms：A 1-year follow-up study[J]. Eur J Heart Fail，2009，11（10）：967-972.
[3] Ishani A，Weinhandl E，Zhao Z，et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction[J]. J Am Coll Cardiol，2005，45（3）：391-399.
[4] Anand IS，Kuskowski MA，Rector TS，et al. Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure：Results from Val-HeFT[J]. Circulation，2005，112（8）：1121-1127.
[5] Allen LA，Felker GM，Mehra MR，et al. Validation and potential mechanisms of red cell distribution width as a prognostic marker in heart failure[J]. J Card Fail，2010，16（3）：230-238.
[6] Mireille EE，Karien VP，Karlijn LR，et al. Determinants of red cell distribution width（RDW）in cardiorenal patients：RDW is not related to erythropoietin resistance[J]. J Card Fail，2011，17（8）：626-633.
[7] Chen PC，Sung FC，Chien KL，et al. Red blood cell distribution width and risk of cardiovascular events and mortality in a community cohort in Taiwan[J]. Am J Epidemiol，2010，171（2）：214-220.
[8] Cauthen CA，Tong W，Jain A，et al. Progressive rise in red cell distribution width is associated with disease progression in ambulatory patients with chronic heart failure[J]. J Card Fail，2012，18（2）：146-152.
[9] Makhoul BF，Khourieh A，Kaplan M，et al. Relation between changes in red cell distribution width and clinical outcomes in acute decompensated heart failure[J]. Int J Cardiol，2013，167（4）：1412-1416.出处：中国现代医生作者：林娟 章文杰
发表于 2018-8-18 20:36:38