[摘要]上颌后牙区解剖结构的特殊性导致了上颌后牙缺失后垂直骨量丧失严重，限制了上颌后牙区口腔种植的适应证，增加了种植手术的风险，成为临床上种植义齿修复的主要障碍。上颌窦提升术是目前解决上颌后牙区骨量不足的最为有效和可靠的方法，掌握上颌窦提升技术十分重要。本文根据目前国内、国际上有关此方面技术的文献研究，对常见的上颌窦形态及提升技术进行介绍，对各种术式的优缺点进行分析，并对其并发症及植入材料的选择、发展作一综述。 [关键词]上颌窦；上颌窦底提升术；植骨材料；并发症 [中图分类号] R782.12 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0011-04 [Abstract]Because of the structure specialty，loss of maxillary posterior teeth normally leads to sever vertical bone mass loss at local area of maxillary molar.It limits indications of the dental implant treatment and increases risks of dental implant surgery.To date，loss of maxillary posterior teeth is still the biggest barrier to the dental implant surgery.Maxillary sinus floor elevation is the most effective and reliable method to solve the insufficient bone mass at local area of maxillary molar.It is very important to understand and master this major method.This paper is an overview of the research progress of maxillary sinus floor elevation，based on recent international literatures.The basic maxillary sinus floor structure and elevation method are presented.Different elevation methods are compared.This paper also reviews the implant material options and its complications. [Key words]Maxillary sinus；Maxillary sinus floor elevation；Bone graft material；Complication 随着人们生活水平的日益提高及牙科技术的不断进步，人工种植牙已经在全球被广泛推广和应用，成为牙齿缺失后最安全和可靠的治疗方法之一。但是上颌后牙的缺失，牙槽骨不断的丧失以及上颌窦腔的气化，导致上颌窦不断扩大及上颌后牙牙槽骨宽度和高度明显下降，从而增加了种植手术的风险，限制了上颌后牙区口腔种植的适应证。其中牙槽嵴垂直骨量的不足是上颌磨牙区种植的常见问题，而上颌窦底提升术是上颌磨牙区骨量不足的常规治疗方法。本文就上颌窦的形态、上颌窦提升术的方法和器械、植骨材料的选择和并发症进行综述。 1上颌窦的形态 上颌窦是位于上颌骨内类似锥形的腔隙，其尖端朝向颧突，基底为鼻腔的外侧壁。窦壁内衬黏骨膜，健康状况下是淡蓝色且有弹性，厚度为0.3～0.8 mm，吸烟患者黏膜相对略薄，呈黄色且易碎。上颌窦黏膜厚薄不等，对于多个分隔的上颌窦底提升，增加了黏膜穿孔的危险。上颌窦的大小形状及容积差别很大，即使同一个人左右侧的上颌窦也存有差异。上颌窦容积为9.5～20 ml，平均14.75 ml。上颌窦容积大小决定植骨的多少，尤其是对于自体骨移植患者的术前估计[1]。窦间隔起自于上颌窦底，有着不同的位置、大小及方向，发生概率高达16%～33%且经常出现于磨牙区，在无牙■患者中发生率较高，因此提高了种植手术的难度与风险[2]。不同的上颌窦底形态与手术的成功有着密不可分的关系[3]。 2上颌窦提升术 2.1概况 上颌窦底提升术起源于19世纪初，欧洲人利用熟石膏注入上颌窦来治疗上颌窦疾病[4]。Tatum[5]于1986年首先提出了将自体骨用于上颌窦底提升，增加上颌后牙区的骨高度并同期植入种植体。Boyne等[6]于1980年的报道中改进了上颌窦底提升术，从上颌窦窦腔的外侧壁开窗以增加后牙区的骨高度。Summers[7]提出上颌窦内提升术同期植入种植体的方法，采用一种特制的骨凿，轻轻敲击已经预备好的种植窝内上颌窦底骨壁，造成窦底皮质骨骨折，连同窦底黏膜向上提升至所需的高度再放入植骨材料，同期植入种植体。随后，许多学者对上颌窦底提升术进行了改良，并在临床上取得了满意的效果。目前上颌窦底提升术分为内提升和外提升，术者可根据后牙区剩余牙槽嵴高度选择上颌窦提升的术式。通常来说，所需提升高度约3 mm时，采用上颌窦内提升式较为安全；在预期提升高度为4～5 mm时，大多数有经验的医师仍选择这种术式，但会提高窦底黏膜穿孔率；若需要提升高度5 mm时，大多数专家建议应用上颌窦外提升术式[8]。 2.2方法和器械 随着种植技术的不断发展，越来越多的新方法和新器械被应用于上颌窦底提升术。Chen等[9]应用气动高速手机水气产生压力的方法行上颌窦提升，植骨后同期植入种植体成功率达99.9%；该方法的特点是微创、术后反应较轻。胡秀莲等[10]通过水囊的体积控制提升上颌窦黏膜的高度，提升上颌窦底；水囊扩张法的手术创伤小，术后并发症少，患者易于接受。Jank等[11]应用传统的骨凿法、水囊法及气动手机液压法进行动物实验，比较术中穿孔率，发现液压法的风险最低。杨炎忠等[12]应用牙槽嵴顶入路液压法进行上颌窦底提升且植骨同期植入种植体，手术创伤较小，较传统冲顶法灵活，并避免敲击震荡给患者带来的恐惧和不适，临床效果较好，值得长期推广应用。 Vercellotti等在2000年首次报道了应用超声骨刀进行上颌窦提升的成功率可达95%，不仅缩短了手术时间且不易使黏膜穿孔，提高了手术的安全性，预后也较稳定[13]。孙剑[14]应用永磁钻头安全磨除窦底皮质骨进行上颌窦的提升，其特点是钻头具有保护装置，打开上颌窦腔的一瞬间，钻头切削部分会由于磁力的作用自动与传动部分分开并停止切削，这一动作可以通过钻身的指示装置确认，避免了术中的敲击，减少术中头痛、术后头痛、头晕等并发症，值得临床推广和应用。2011年Nahlieli等[15]系统介绍了内镜在口腔种植学领域中的应用，内镜可在直视下观察上颌窦解剖结构及黏膜状态，用以指导手术过程，降低穿孔的危险，且可及时采取补救措施，减少了术后并发症，得以在临床被广泛的推广。 3骨移植材料 理想的骨移植材料应具备良好的生物相容性，能为新骨形成的细胞提供生长支架，无抗原性，价格低廉，容易获取，有一定强度。目前用于上颌窦提升的植骨材料主要有自体骨、同种异体骨、异种骨、人工骨材料等[16]。 3.1自体骨 自体骨是具备骨生成性、骨诱导性[17]、骨传导性的植骨材料。Jensen等[18]的研究显示，在上颌窦提升术中自体骨与新骨的结合明显优于异体骨，自体骨的移植提高了手术的成功率。但供骨区骨量来源不足，出血、手术时间的延长、提高了术后并发症几率和手术风险、加重了患者的痛苦和医疗费用、自体骨组织易萎缩等缺点[19]，限制了其在临床中的应用。 3.2同种异体骨 同种异体骨采用非受骨者的其他种族人类。一般采用冻干或脱钙冻干处理技术，具有一定的骨诱导能力。Meffert[20]对冻干骨和脱钙冻干骨在上颌窦提升效果中做了对比，6个月后发现，单独应用脱钙冻干骨作为移植材料处没有明显新骨形成，而在冻干骨移植区有新骨形成。但由于存在免疫排斥的风险，异体骨不是上颌窦提升术首选植骨材料。 3.3异种骨 异种骨来自于其他物种的骨移植材料，主要成分是脱蛋白小牛（deproteinized boving bone，DBB）。Bio-Oss是目前应用最为普遍的商品化DBB，该材料具有良好的多孔性质，类似于人的松质骨，此材料有良好的骨传导性。Kurkcu等[21]的相关动物实验显示，Bio-Oss成骨效果较好。随着科技的进步发展，人们目前着重研发具有生物活性和安全性的骨替代材料来代替骨移植材料。 3.4人工骨材料 人工骨材料是一类主要通过化学方式合成的无机物，包括羟基磷灰、聚合物、磷酸钙、胶原、生物玻璃及这些材料之间的混合物等。其中最具有代表性的为羟基磷灰石，羟基磷灰石晶体具有骨传导的特点且有助于新骨的形成，在新骨形成中充分起到了钙储备的作用。Haas等[22]以绵羊的上颌窦为模型，以羟基磷灰石和脱钙冻干骨为植骨材料，通过对骨种植体界面的组织学检查发现：羟基磷灰石的效果与自体骨效果基本一样，然而脱钙冻干骨的效果较差。Haas等指出，羟基磷灰石可以为种植体提供骨性支持且可以与种植体产生骨性结合，但是其新骨形成的骨量无法预计，变化范围大，因此慎重应用。 目前自体骨与人工骨混合使用已经被广泛应用于临床，自体骨有助于引导新骨的形成而人工骨可以填充植骨处与移植骨的间隙，使种植体获得良好的初期稳定性。进一步研究发现，可吸收的明胶海绵可作为一种维持空间的材料，吸取血液并作为载体发挥骨诱导性，有利于新骨的形成[23]。富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）作为新生代的血小板浓缩液制品，来源丰富，具有良好的生物学特性，其应用拓宽了种植术适应证。PRF含有大量的纤维蛋白原、血小板及浓度高的生长因子，这些生长因子联合人工骨材料可以提高新骨形成的速度，有利于骨组织的愈合。PRF已被更好地应用于临床治疗和实验研究[24]。 4上颌窦提升的并发症 上颌窦底提升术有较高的成功率，然而还是存在黏膜撕裂或穿孔、术中出血、感染、种植体移位、骨移植失败、上颌窦炎等并发症。上颌窦提升的关键是完整地剥离上颌窦底黏膜，防止窦膜撕裂或穿孔。上颌窦黏膜撕裂或穿孔是上颌窦底提升术最常见的并发症和失败的原因。文献[25]报道穿孔率平均为19.5%，若穿孔10 mm，通常用可吸收胶原膜修补，穿孔10 mm，则建议放弃提升手术，3个月后再次手术[1]。主要是由于术前对上颌窦解剖形态不了解及术中一些解剖结构的变异，术中术者的暴力及操作不当，上颌窦黏膜的菲薄，吸烟造成黏膜脆性增加，过度的提升上颌窦黏膜等原因造成。刘晓芳等[26]的研究证明，上颌窦提升高度4 mm时，提高了穿孔的概率，黏膜厚度为0.3～0.8 mm时，风险基本无差别，黏膜厚度0.3 mm时，谨慎选择术式以降低穿孔率。卢寅等[27]支持术前及术后对上颌窦腔解剖结构进行CBCT分析，评估上颌窦提升时有无黏膜穿孔，植骨材料是否严密充填，提升高度是否适宜及植体的位置方向是否理想等有助于提高上颌窦提升术的安全性及植体的初期稳定性等。 综上所述，充分了解上颌窦解剖结构，掌握上颌窦底提升术的手术方法及各种器械的使用、植骨材料的选择和术后并发症的处理具有十分重要的意义。虽然上颌窦底提升术已被广泛应用于临床实践中，但是如何最大限度地减少术区创伤，更好地促进植骨区的骨再生，增加上颌后牙区牙槽嵴的高度和宽度，减少上颌窦底提升术的并发症，提高种植体的初期稳定性，还有待进一步的深入研究。 dylw.net [参考文献] [1]宿玉成.口腔种植学[M].北京.人民卫生出版社，2014. [2]董凯，柳忠豪.上颌窦提升手术并发症的影响因素[J].中华口腔医学研究杂志（电子版），2012，6（4）：58-61. [3]陈潇，陈江.不植骨上颌窦提升术研究进展[J].广东牙病防治，2015，23（9）：497-500.
发表于 2018-8-18 20:11:03