[摘要] 目的 探讨运用下鼻甲黏膜下海绵体组织部分切除术治疗下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎的优缺点和并发症。 方法 选取2013年5月～2015年5月在中山市陈星海医院住院的下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎患者56例作为研究对象，按随机数字表法将患者分为观察组和对照组。观察组28例行鼻内镜下鼻甲黏膜下海绵体组织部分切除手术治疗，对照组28例行鼻内镜下传统的下鼻甲部分切除术治疗。随访6个月，分别于术前和术后1周、1个月、6个月运用视觉模拟评分（VAS）评价两组术后鼻阻力，并在术前、术后2周、术后1个月进行糖精清除试验，比较糖精清除时间。观察比较两组手术时间、术中出血量及术后并发症的发生率。 结果 两组患者术后1周和术后1个月的VAS评分比较差异有统计学意义（P 0.05），术后6个月比较差异无统计学意义（P 0.05）。两组术前糖精清除时间比较，差异无统计学意义（P 0.05），术后2周及术后1个月比较差异有高度统计学意义（P 0.01）。两组手术时间和术中出血量比较差异有高度统计学意义（P 0.01）。两组并发症发生率比较差异有高度统计学意义（P 0.01）。 结论 下鼻甲黏膜下海绵体组织部分切除术治疗黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎能更好地保留鼻甲黏膜及纤毛功能，避免形成创面及瘢痕形成，最大程度上保留鼻功能的同时解除鼻阻力，且手术时间短，术中出血量少，并发症少，值得临床推广应用。 [关键词] 下鼻甲；耳鼻咽喉外科手术；糖精清除试验；慢性肥厚性鼻炎 [中图分类号] R765.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0143-04 [Abstract] Objective To investigate the merits and demerits of submucosal partial resection of the inferior turbinate for turbinate mucosa hypertrophy and the complications. Methods Fifty six chronic hypertrophic rhinitis patients with turbinate mucosa hypertrophy hospitalized in Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City from May 2013 to May 2015 were selected as research objects， the patients were divided into observation group and control group by random number table. 28 cases of observation group received endoscopic submucosal partial resection of the inferior turbinate， and 28 cases of control group received conventional endoscopic partial resection of the inferior turbinate. Followed-up for 6 months， the nasal airway resistance of the two groups was evaluated by visual analogue scale （VAS） before operation and after operation for 1 week， 1 month， 6 months， and saccharin clearance test was performed before operation and after operation for 2 weeks， 1 month to contrast saccharin clearing time. The operation time， intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications between two groups were observed and compared. Results The VAS scores for nasal resistance showed significant differences between the two groups after operation for 1 week， 1 month （P 0.05）， but no significant difference was observed after operation for 6 months （P 0.05）. The saccharin clearing time before operation between the two groups showed no statistically significant difference （P 0.05）， the saccharin clearing time after operation for 2 weeks， 1 month between the two groups showed highly statistically significant differences （P 0.01）. The operation time and intraoperative blood loss between the two groups had highly statistically significant differences （P 0.01）， the incidence of postoperative complications between the two groups had highly statistically significant difference （P 0.01）. Conclusion Submucosal partial resection of the inferior turbinate can better retain turbinate mucosa and cilia function， avoid formation of wound and scar formation， keep the nasal function in a maximum extend and relieve nasal resistance for chronic hypertrophic rhinitis with mucosal hypertrophy， which has short operation time， less intraoperative blood loss and few complications， thus it is worthy of clinical promotion and application. [Key words] Inferior turbinate； Otorhinolaryngologic surgical procedures； Saccharin clearance test； Chronic hypertrophic rhinitis 慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常见病，一个多世纪以来，人们对它的研究从未中断。从19世纪末Jarvis和Jones开始做下鼻甲全切术，Jones和Holmes等专家进行改良和完善，成为当时解决鼻腔堵塞的首选方法。但有研究认为盲目切除下鼻甲会破坏下鼻甲的黏膜及其表面的纤毛、腺体、血管及血窦等正常结构，患者会出现鼻腔干燥、感觉异常、嗅觉异常、鼻塞、鼻涕倒流等多种症状[1]。近几十年来，随着科学技术的突飞猛进及新医疗设备的出现，下鼻甲的手术方式越来越多。冷冻手术、电凝手术、射频消融手术、激光手术、等离子体手术等，它们共同的优点是操作简单、术中出血较少，避免了术后鼻腔的填塞，但是术后疗效不确切。近十年来，保护黏膜、纤毛功能的功能性手术方式越来越受到重视和提倡，下鼻甲手术的发展也越来越有针对性，出现了下鼻甲黏膜下骨质切除手术，并得到了一些知名学者的提倡，该术式主要对下鼻甲骨质肥厚的患者是有益的，但还有一部分下鼻甲黏膜肥厚的患者效果不明显，所以本研究拟提出一种能够解决下鼻甲黏膜肥厚的术式，即下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术，来解决这部分患者的问题，研究如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年5月～2015年5月在广东医科大学附属中山医院（陈星海医院）耳鼻咽喉头颈外科住院的下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎患者56例作为研究对象，其中男38例，女18例，年龄20～50岁，平均（30.284.22）岁。病例纳入标准：根据《实用耳鼻咽喉科学》中慢性肥厚性鼻炎的诊断标准及下鼻甲切除术手术适应证[2]，选取慢性肥厚性鼻炎患者，反复鼻塞症状超过2年以上，每年鼻阻塞不小于6个月，在术前均经过2～3个月以上的药物治疗无效，使用呋麻滴鼻剂喷鼻3次后下鼻甲距离鼻中隔黏膜距离仍小于2 mm。所有患者均排除其他鼻腔鼻窦疾病，CT排除下鼻甲骨质肥厚大于3 mm以上的患者，排除变应性鼻炎的下鼻甲肥厚患者。按随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组28例。观察组中男18例，女10例；平均年龄（31.202.18）岁；平均病程（3.30.6）年。对照组中男19例，女9例；平均年龄（29.562.06）岁；平均病程（3.50.8）年。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意。 1.2 方法 观察组在鼻内镜下用电动切割器做下鼻甲黏膜下海绵体组织部分切除手术治疗。具体方法如下：在下鼻甲前端切开一个约0.5 cm长的纵向切口，在鼻内镜下从前向后，在黏膜下层吸切除肥厚的下鼻甲黏膜下组织，保持下鼻甲黏膜的完整性。切除达到要求后鼻腔高膨胀海绵填塞。对照组行鼻内镜下传统的下鼻甲部分切除术，用下鼻甲剪切除肥大的下鼻甲1/3部分。全部患者随访6个月，观察患者术后疗效、并发症的发生情况等。 1.3 观察指标及疗效评定标准 分别于术前和术后1周、1个月、6个月采用视觉模拟评分法（VAS）[3]评价患者鼻塞的主观感觉：用长约10 cm的标尺，等分为10格，自左向右依次标注刻度为0～10分，0分为无鼻塞，10分为完全鼻塞，患者根据自己鼻塞的感受标注位置，医师根据患者标出的刻度位置评分。用糖精清除试验测定术前、术后2周、术后1个月鼻腔黏液纤毛传输时间[4]。糖精试验具体方法如下：在23～25℃、湿度25%～50%的环境中于患者端坐位进行测试，并要求患者呼吸平稳，保持头部水平位，间隔30 s吞咽1次，并在测量期间禁止饮食、打喷嚏、擤鼻涕和用力吸鼻等现象的发生。预先使患者适应，接着在前鼻镜直视下，将直径0.5～1.0 mm大小的糖精颗粒放在下鼻甲内侧距头端约1 cm处，然后开始计时。从放置糖精颗粒到患者咽部感觉到甜味为测量1次，并记录结果。观察并记录两组手术时间、术中出血量（出血量的计算采用吸引器吸出术中出血，再用100 mL生理盐水冲洗吸管内残留血液，然后用注射器从吸引瓶中抽出计量，再减去生理盐水的量而得）及术后鼻出血、鼻干、空鼻症、萎缩性鼻炎、粘连等并发症的发生情况。 1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计数据处理。计量资料以均数标准差（xs）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用2检验。以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组手术前后鼻阻力VAS评分比较 两组术前鼻阻力VAS评分比较差异无统计学意义（P 0.05），两组术后1周和术后1个月VAS评分比较差异有统计学意义（P 0.05），而术后6个月时差异无统计学意义（P 0.05）。见表1。 2.2 两组手术前后糖精清除时间比较 两组患者术前糖精清除时间比较差异无统计学意义（P 0.05），两组患者术后2周和术后1个月糖精清除时间比较，差异均有高度统计学意义（P 0.01）。见表2。 2.3 两组手术时间和术中出血量比较 两组手术时间和术中出血量比较，差异均有高度统计学意义（均P 0.01）。见表3。 2.4 两组术后6个月内并发症发生情况比较 两组术后6个月并发症发生率比较，差异有高度统计学意义（P 0.01）。见表4。 3 讨论 慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下层、甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔慢性炎症。病理为黏膜固有层内的动静脉扩张，黏膜固有层水肿，继而在血管周围发生纤维组织增生、黏膜肥厚[5]。下鼻甲的手术方式发展至今，已经形成十余种方式，有部分或完全切除术、黏膜下切除术、骨折外移术、下鼻甲整形术、电凝手术、射频消融手术、激光手术、微波热凝术、聚焦超声下鼻甲成形术、电动切削器下鼻甲成形术等等[6]，但各种手术方式各有利弊，各有其针对性，王琪等[7]认为比较理想的下鼻甲手术应该达到以下目的：①缩小肥大的下鼻甲体积；②恢复下鼻甲在鼻腔内的正常形状；③恢复正常的鼻阻力；④尽可能多地保留下鼻甲黏膜；⑤操作简单易行。海绵体是指在中鼻甲与下鼻甲的游离缘和前后端，鼻窦窦口周围，鼻中隔的中下段和后缘两侧，黏膜较厚，可达5 mm。黏膜后处含有丰富的、由静脉血管构成的海绵状组织[8]。下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术切除的主要是下鼻甲游离缘和前后端的海绵体组织，适用于下鼻甲黏膜肥厚为主的患者，基本上可以达到理想的下鼻甲术式的目的。 通过比较两组术前与术后鼻阻力VAS评分发现，观察组在术后1周的鼻阻改善效果较好，因为该术式不伤及黏膜表面，无血痂形成期及脱落期，而对照组术后皆有血痂形成及脱落的过程，一般需要2～3周的时间，所以对照组术后近期的鼻阻力反而加重。两组糖精试验结果说明，下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术治疗黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎能更好地保留鼻甲黏膜及纤毛功能，避免创面的瘢痕愈合，黏膜纤毛功能恢复较对照组好。本研究中观察组较对照组手术时间短，术中出血量少。术后6个月内两组患者并发症发生情况比较，观察组患者术后反应轻，鼻干仅2例，无一例发生严重并发症，无鼻腔粘连、术后活动性出血、萎缩性鼻炎、空鼻综合征等并发症发生，其术后并发症发生率明显低于对照组，说明下鼻甲黏膜下海绵体部分切除术是一种较理想的手术方式。 传统的下鼻甲部分切除术的缺点为对下鼻甲黏膜的生理功能及结构完整性造成了不同程度的损害，优点为方法简单易操作，术后鼻塞改善明显[9]。传统下鼻甲部分切除术对鼻黏膜损伤大，创面大，破坏性大。切除过多容易引起鼻腔干燥或萎缩性鼻炎等并发症，切除过少疗效则欠佳[10]。术中及术后出血可能性大，形成血痂脱落时间长，黏膜损伤大，下鼻甲黏膜表面无法形成黏液毯，发生黏膜干燥、结痂、粘连的机会多，甚至有出现萎缩性鼻炎的可能[11-14]。 目前认为治疗慢性肥厚性鼻炎的最佳手术方式是恰当地缩小下鼻甲体积，并且尽量维持下鼻甲解剖结构和黏膜的完整性[15]。下鼻甲黏膜下切除的方式能够很好地保护下鼻甲的解剖结构和黏膜纤毛系统。正常的鼻腔黏膜纤毛在不断运动，形成的黏液毯起到清洁鼻腔的作用。而下鼻甲结构的完整特别是下鼻甲黏膜的完整性保障了这些功能[16]。本研究根据糖精试验时间观察鼻腔黏膜纤毛功能的改变，发现在术后2周及术后1个月两组糖精试验时间有统计学差异。说明下鼻甲黏膜下切除的方法黏膜纤毛功能损害小，保护黏膜功能比传统的下鼻甲部分切除术的效果好。另外该术式手术时间短，术中出血量少，术后无干痂形成及脱落的过程，并发症少。该术式的缺点是下鼻甲黏膜下层有受损，可能影响黏膜下层血窦和腺体的加温加湿，术后并发症有鼻甲黏膜撕裂、出血和粘连等[17]。但本研究观察该组病例，发现该术式术后引起鼻干、咽干、影响加温加湿发生的情况（2例）较传统下鼻甲部分切除术（7例）的少，且症状轻。该术式要注意的是术中尽量在黏膜下层手术，不要切穿下鼻甲黏膜，避免形成明显出血，血痂在鼻腔形成，影响术后的恢复时间。而下鼻甲外侧黏膜层相对较薄，富含腺体成分，在维持加温、加湿功能方面作用显著，引起鼻堵的作用较少，尤其是老年患者，腺体较少，术中应尽量保留[18]。 国内侯书乐等[6]在比较下鼻甲各种手术方式以后，得出结论：在目前现有的手术方式基础上，传统的手术方式上推荐下鼻甲黏膜下切除术；鼻甲成形术上，电动切削器下鼻甲成形术具有更大的优势。只要把握好手术适应证，基本可以达到良好的治疗效果。 目前鼻部手术及下鼻甲手术的发展已经转向功能性手术，即保护鼻甲结构原有的生理功能，本术式是在下鼻甲黏膜下部分骨质切除术术式的基础上提出的，更进一步细化了下鼻甲切除的手术方式，是一种功能性鼻内镜手术，重在保护下鼻甲的生理功能，在提倡微创、保护黏膜功能的术式的今天，具有很好的实用价值和意义。 [参考文献] [1] 韩德民.下鼻甲的结构、功能与症状[J].耳鼻咽喉-头颈外科，2003，10（4）：195. 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发表于 2018-8-18 20:10:42