[摘要] 目的 探讨湖南省老年人就医难现状及不同类别老年人就医难的差异及影响因素。 方法 根据经济社会发展水平不同，采用多阶段分层整群抽样法，抽取湖南省株洲市、衡阳市、湘西自治州3个地区作为样本，对调查地区60岁及以上老年人进行问卷调查。共发放问卷600份，回收有效问卷589份。所有数据通过SPSS 22.0进行录入处理，对统计分析结果进行多元有序Logistic回归分析。 结果 老年人年龄越大，就医方便性越差；农村老年人就医方便性（85.3%）显著低于城市（94.7%）。在95%的置信水平下，老年人就医满意度受到年龄和文化程度两个因素的显著影响。认为自己病得不严重（41.2%）和去医院太花钱（28.2%）是湖南省老年人就医难的关键影响因素。 结论 医保报销政策适当向老年群体倾斜，关注独居老人健康和就医，推进医养一体化，以缓解老年人就医难的问题。 [关键词] 老年人；就医难；可及性；看病贵；医养结合 [中图分类号] R161.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）09（c）-0075-04 [Abstract] Objective To find the current situation of difficulty in seeking medical treatment and the differences， influencing factors for various types of elderly people. Methods Zhuzhou City， Hengyang City and Xiangxi Autonomous Prefecture were selected as samples under the multistage stratified cluster sampling method according to the different level of economic and social development. 600 questionnaires were issued to the aged over 60 and 589 questionnaires were collected. All the data were input and processed by SPSS 22.0. The statistic analysis result was researched by multivariate ordered Logistic regression. Results The convenience of seeking medical treatment for elderly people was lower than for young people. The convenience of rural elderly people （85.3%） was significantly lower than urban ones （94.7%）. Under the confidence level of 95%， elderly people's satisfaction on medical services was influenced significantly by their age and degree of education. Thinking their disease not serious （41.2%） and high medical expenses （28.2%） were found as key influencing factors which leaded to difficulty in seeking medical treatment for elderly. Conclusion Preferential medical reimbursement policies for elderly people， paying more attention to elderly people living alone and carrying out medical providing integration can improve the situation of difficulty in seeking medical treatment for elderly people. [Key words] Elderly people； Difficulty in seeking medical treatments； Accessibility； Expensive in seeing a doctor； Combination of medical care and providing 老龄化社会的到来使老年人就医问题备受关注，湖南省已在全国范围内率先迈入老龄化，如何为老年人提供更有效便捷的医疗保健服务，改善老年人健康状况，值得深入研究。近十年来，国内学者们研究发现，经济困难和就医手续繁琐是影响老年人就医方便性的主要因素[1-2]。此外，老年人卫生服务需求、医疗资源利用及影响因素也是研究的重点[3-6]。 1 对象与方法 1.1 对象 采用多阶段分层整群抽样法，按照经济社会发展水平不同，抽取湖南省株洲市、衡阳市、湘西自治州三个地区作为样本，对调查地区60岁及以上老年人进行问卷调查。共发放问卷600份，回收有效问卷589份，回收率为98.2%。 1.2 方法 问卷调查内容主要包括3部分，分别是老年人的基本信息（年龄特征、家庭状况、经济状况、教育程度）、老年人的健康状况（2周患病率、2周患病就诊率、慢性病患病情况和日常生活活动能力等）、卫生资源利用和卫生服务需求情况（医疗服务的可及性、老年人保健状况及健康医疗需求、就医满意度等）。调查人员均有相关专业知识背景，且在调查前经过统一培训。 1.3 统计学方法 问卷回收后，利用SPSS 22.0统一进行数据录入与分析。医疗资源利用指标主要考虑2周患病就诊率、就医机构选择、慢性病患病情况等，根据Pearson Chi-square检验分析各因素与医疗资源利用之间的关系是否显著。将年龄、到最近医疗机构的时间、到最近医疗机构的距离、现居住地、首选就医地点、家庭年收入、文化程度作为解释变量，对老年人就医满意度影响因素进行多元有序Logistic回归分析。以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般情况 本次调查共收回有效问卷589份，其中城市居民228人，农村居民361人；男315人，女260人；年龄均在60岁以上，其中60～65岁139人，65～70岁132人，70～75岁161人，75～80岁77人，80岁76人，平均年龄为73岁；文化程度在小学及以下403人，占调查总数的68.8%，初中126人，占21.5%，高中35人，占6.0%，大学及以上22人，占3.7%。 2.2 老年人就医方便性及其影响因素 不同年龄段老年人就医方便性差异有统计学意义（P 0.05），75～80岁年龄段的老年人就医方便性最差（表1）。随着年龄的增长，75岁及以上老年人就医方便性明显下降。认为就医不方便的老年人中，居住在城区的人群比例为5.3%，低于居住在乡村14.7%的比例，差异有统计学意义（P 0.05）。见表2。 2.3 老年人就医是否及时及组间差异分析 调查发现，湖南省老年人2周患病率为52.4%（308/589），远高于其他学者在全体居民中18.9%的抽样调查结果[7]，而被调查老年人2周患病就诊率仅为57.6%（177/308），说明有超过一半的老年人在调查前2周内曾患病但未就诊。在被问到患病是否及时就医时，266名（45.3%）老年人回答没有及时就医。随着家庭年收入的增加，就医不及时的老年人比例从最低收入组52.2%减少到最高收入组的25.0%，且差异有统计学意义（P 0.05）。见表3。 2.4 老年人就医不及时的原因及影响因素 本次调查研究结果显示，老年人2周患病就诊率仅为57.6%，有近一半的老年人生病未及时就医。究其原因，183人选择了自认为病的不严重，占有效调查人数的41.2%。此外，有9.9%的老年人认为年老没必要医治。可见，主观意识是目前影响老年人就医不及时的最主要原因[8]。见表4。 2.5 老年人就医满意度影响因素的多元有序Logistic回归分析 本研究中，将就医满意度作为被解释变量Y，它是一个多元有序变量，解释变量依次为X1～X7。记i=P（Y=i）（i=1，2，3，4）为就医满意度属于第i级的概率。根据调查情况，建立如下有序多分类Logistic回归模型： Ln[1/（2+3+4+5）]=1+1Xi；Ln[（1+2）/（3+4+5）]=2+2Xi；Ln[（1+2+3）/（4+5）]=3+3Xi；Ln[（1+2+3+4）/5]=4+4Xi； 其中，j（j=1，2，3，4）是截距项，j是回归系数，解释变量X=（X1，X2，......，X7）是分类变量。其中，X1代表年龄，X2代表到最近医疗机构的时间，X3代表到最近医疗机构的距离，X4代表现居住地，X5代表首选就医地点，X6代表家庭年收入，X7代表文化程度。被解释变量是老年人就医满意度Y属于k级及k级以下的概率与属于k级以上概率之比的自然对数。根据参数估计及相应的检验结果，在显著性水平为5%以下与就医满意度（Y）显著性相关的有X1=年龄、X7=文化程度。 回归分析结果显示，年龄的偏回归系数1 0，OR1 1，表明年龄越大，老年人就医满意度越低。可能的原因是，年龄越大行动越不便，等待就医时的体验越差；此外，年龄越大身体健康状况越差，就医次数增多也导致较低的就医满意度。文化程度的偏回归系数7 0，OR7 1，表明文化程度越高，就医满意度越低。可能的原因是，随着文化程度提高，老年人对医疗服务的期望更高，同时更容易识别出医生诱导需求的程度，因此就医满意度下降。偏回归系数绝对值的大小，代表了自变量对因变量的影响力大小，文化程度对老年人就医满意度的影响更大。见表5。 3 讨论 3.1 加强老年人健康知识教育 本次调查显示，湖南省老年人文化程度在小学及以下者占68.8%，而老年人就医的及时性与其文化程度显著相关，文化程度高的老年人健康意识更强[9]，在患病时及时就医的比率也更高。因此，普及老年人的健康知识教育是必要的。除了现有的宣教手段，可考虑采用高校医护学生与社区基层医疗机构联合走进基层[10]，免费为老年人体检、开展健康讲座的形式，帮助老年人树立健康意识，生病后及时就医。 3.2 医保报销政策适当向老年人倾斜 老年人经济来源有限，一体多病常导致其医疗消费远高于其他人群，往往使其不堪重负[11]。医保的报销政策可适当向老年人倾斜，对老年人一般慢性病治疗需要的检查费用按比例进行报销，同时完善医院的补偿政策[12]，缓解老年人就医的经济压力，体现对老年群体的关怀。 3.3 探讨适合老年人就医的分级医疗模式 老年人看病经常是站不住、挤不动、等不及，建议推进分级医疗，大医院承担大病、重病的诊断和医治，基层机构则承担普通门诊和康复护理，形成小病在基层、大病在医院、康复回基层的格局[13]。本次调查发现，目前湖南省的分级诊疗仍然存在基层机构设备差、医师技术水平不高等问题，引导医疗卫生资源下沉到基层，建立完善的分级诊疗体系[14]，对于缓解老年人就医难来说迫在眉睫。 3.4 推进医养结合服务模式 使敬老院、养老院的老年人能够老有所养，老有所医[15]。首先，可以考虑在敬老院和养老院内设医疗机构[16]，改善医疗设备，建立与大中型医院的合作机制，实现转诊的无缝对接。其次，鼓励一、二级医院（包括厂办、校办、民办医院等）和社区卫生服务中心发挥专业技术优势，转型为康复院、护理院等，扩宽医养结合服务的供给渠道[17]。 3.5 关注独居老年人和失独老年群体的就医问题 独居和失独老人中有相当一部分是社会上的弱势群体，其就医难度必然较高[18]。应登记独居和失独老年群体，送医送药到家。在本次调查中发现，独居的老年人就医不及时的比率较高，影响独居老年人就医不及时的原因主要是去医院太花钱和无人陪同。政府应分区对当地的独居和失独老年人进行统计登记，提倡对独居、失独老年人送医送药上门[19]，适当提高对这部分人群的医保报销比例[20]。 [参考文献] [1] 田欣，汤哲，孙菲，等.北京市城区老年人社区卫生服务利用与需求调查[J].中国医药导报，2013，10（27）：115-117. 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发表于 2018-8-18 20:09:48