[摘要] 目的 探讨行人工髋关节置换术在高龄股骨粗隆间骨折患者中的治疗效果。 方法 2012年5月～2014年6月上海仁济医院收治的48例高龄股骨粗隆间骨折患者，根据随机数字表法将患者随机分为两组，每组各24例。观察组患者行人工髋关节置换术，对照组患者行股骨近端髓内钉内固定术（PFNA）。比较两组在手术时间、术中出血量、卧床时间、主动下床锻炼时间和临床疗效及术后总体并发症发生率。 结果 所有患者均获随访，时间6～24个月，平均（12.03.0）个月。观察组患者的手术时间、卧床时间和主动下床锻炼时间均明显较对照组短（P 0.05）；观察组术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P 0.05）；观察组患者的临床优良率（95.8%）优于对照组（75%）（P 0.05）；观察组患者的术后总体并发症发生率（4.2%）比对照组（33.5%）低（P 0.05）。 结论 人工髋关节置换术在高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗中较股骨近端髓内钉内固定术有较好的临床效果。 [关键词] 人工髋关节置换术；高龄；股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉内固定术 [中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0107-04 [Abstract] Objective To perspective analyze the clinical therapeutic effects of artificial hip arthroplasty for intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods The clinical data of 48 cases of elderly patients with intertrochanteric fracture in Shanghai Renji hospital from May 2012 to June 2014 were collected and analyzed. 48 patients were randomly divided into observe group （24 cases） and control group by random number table method. The observe group was treated with hip replacement surgery， and the control group was treated with proximal femoral nail antirotation surgery. The surgical time， blood loss， bed time， out of bed time， clinical efficacy and incidence of postoperative complications between two groups were observed and compared. Results All the patients were followed up for 6-24 months， average （12.03.0） months. The surgical time， bed time， out of bed time of the observed group were significantly shorter （P 0.05）. The blood loss between the two groups were similar （P 0.05）. The clinical excellent efficacy rate of the observed group （95.8%） was higher than that of the control group （75.0%） （P 0.05）. The postoperative complication rate （4.2%） was lower than that of the control group （33.5%） （P 0.05 ）. Conclusion Artificial hip arthroplasty for interochanteric fractures in elderly patients is more effective compared with proximal femoral nail antirotation. [Key words] Artificial hip arthroplasty； Elderly； Intertrochanteric fracture； Proximal femoral nail antirotation surgery 股骨粗隆间骨折较为常见，临床上约占髋部骨折的65%，尤其在老年人群中发病率更高，女性发病率高于男性[1]。目前中国老年人口数量平均每年增加约300万，到2025年老年人口将达到2.74亿人。预计到2050年股骨粗隆间骨折的发病率将增加到现在的2倍[2]。在治疗上，高龄股骨粗隆间骨折可供选择的方法较多，传统的治疗方法以股骨近端髓内钉（PFNA）、Gamma钉或动力髋螺钉为主，且效果较好[3]。但此类方法不能适用于多种类型不同年龄段的骨折，并且存在术后卧床时间长，易发生髋关节内翻畸形、肺炎、压疮等缺点。近年来，人工髋关节置换手术数量逐年增加，手术技术不断提高，手术器械不断完善，越来越多的骨科医师选择此种手术治疗高龄股骨粗隆间骨折，并获得了较好的临床效果[4]。本研究通过比较人工髋关节置换术和股骨近端髓内钉内固定术在高龄股骨粗隆间骨折治疗中的相关指标，以评价人工髋关节置换术在治疗高龄股骨粗隆间骨折中的临床效果，以期在临床治疗此类骨折时提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2012年5月～2014年6月上海仁济医院（以下简称我院）骨科收治的高龄股骨粗隆间骨折患者48例，根据随机数字表法将此类患者分为观察组和对照组，每组24例。观察组男5例，女19例；年龄82～96岁，平均（85.62.4）岁；Evans骨折分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例；高血压13例，冠状动脉硬化性心脏病2例，糖尿病2例，阿尔兹海默病5例，慢性阻塞性肺炎2例。对照组男7例，女17例；年龄83～92岁，平均（85.91.8）岁；Evans骨折分型，Ⅲ型17例，Ⅳ型3例，Ⅴ型4例；高血压12例，冠状动脉硬化性心脏病3例，糖尿病4例，阿尔兹海默病3例，慢性阻塞性肺炎2例。两组患者各基线资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。该研究经我院医学伦理委员会批准，参与研究者及患者均知情同意。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 对合并有内科疾病的患者进行必要的心肺功能及全身状况评估，请内科相关科室会诊。尽快给予手术治疗。 1.2.2 手术方法 观察组行人工髋关节置换治疗。对照组行股骨近端髓内钉内固定术。两组患者均采用全身麻醉。观察组让患者取健侧卧位，行后外侧入路，将关节囊切开，在小转子上方将股骨颈截断，保留股骨距1.0～1.5 cm，小转子骨折累及股骨距，选用带股骨距股骨柄。取出股骨头，保留大小粗隆骨折块，检查髋臼情况，然后将合适的股骨柄植入髓腔内，复位髓腔前后壁的骨块，同时复位大小粗隆，运用克氏针钢丝张力带将复位后的小粗隆及上方股骨距固定，扩髓动作轻柔，冲洗髓腔，植入试模，选用合适的股骨头。复位后对髋关节各个方向进行检查，确定无脱位迹象后，冲洗关节腔，将一根引流管放置其中，然后逐层缝合。对照组患者仰卧于牵引床上，健侧屈髋屈膝外展固定，患肢内旋15，内收10。C臂机透视下牵引复位至满意，在大粗隆尖部上方约2 cm切口，纵行做长约5 cm切口，逐层切开。透视下于股骨大粗隆顶点进针，插入导针20 cm，正侧位透视确认。与股骨近端开孔，扩髓后选择合适的髓内钉，装上瞄准器。待插入到合适位置，插入股骨颈内导针，于股骨外侧皮质开孔，植入长螺旋刀片，敲击到位，加压骨折断端，锁紧螺旋刀片。远端瞄准器辅助下植入一枚螺钉锁定。取下瞄准器，装上尾帽。冲洗伤口，彻底止血关闭伤口。 1.2.3 术后处理 两组常规给予镇痛，头孢噻吩钠预防感染，口服利伐沙班10 mg/d，抗凝14～30 d。观察组术后2 d拔除引流管并指导患者在床上进行患肢屈伸活动，3 d可在床边坐起，术后4 d使用助步器下地活动。对照组术后第2天指导患者在床上行患肢屈伸活动，7 d可在床上坐起，术后6～8周可下地活动。两组术后均定期复查X片。 1.3 观察指标 观察两组的手术时间、术中出血量、卧床时间、主动下床锻炼时间和临床疗效及术后总体并发症发生率。 1.4 临床疗效评价标准 依据Harris髋关节评分量表评定术后两组患者髋关节功能：优，90～100分；良，80～89分；中，70～79分；差，70分[5]。 1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件包对数据进行分析。用均数标准差（xs）表示计量资料，组间比较采用t检验，用2检验率的差异。以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者手术时间、术中出血量、卧床时间、主动下床锻炼时间比较 观察组患者手术时间、卧床时间和主动下床锻炼时间均短于对照组（P 0.05），观察组术中出血量与对照组术中出血量比较，差异无统计学意义（P 0.05）。见表1。 2.2 两组患者临床疗效比较 观察组患者临床优良率[95.8%（23/24）]与对照组[75%（18/24）]比较，观察组临床优良率高（P 0.05）。见表2。 2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者的术后总体并发症发生率[4.2%（1/24）]与对照组术后总体并发症发生率[33.5%（8/24）]比较，观察组术后总体并发症发生率低（P 0.05）。见表3。 2.4 两组典型病例术前及术后影像学资料 病例1：观察组患者96岁，女，因摔倒致左侧股骨粗隆间骨折，Evans Ⅲ型骨折，伤后3 d行左半髋关节置换术，随访6个月，Harris评分：90分，优。影像学资料见图1。 病例2：对照组患者78岁，女，因摔倒致左侧股骨粗隆间骨折，Evans Ⅲ型骨折，伤后4 d行股骨近端髓内钉内固定术，随访12个月，术后4.5个月达骨性愈合，Harris评分：85分，良。影像学资料见图2。 3 讨论 随着中国老龄化程度的加剧，骨质疏松症患者数量不断增多，造成老年人发生骨折风险增高。高龄股骨粗隆间骨折在创伤疾病中发生率较高。高龄患者常常合并骨质疏松，骨质较差，一旦跌倒极易发生股骨粗隆间骨折，且多为不稳定性骨折，由于粉碎程度严重，骨折复位后稳定性也较差[6-7] 。非手术治疗高龄股骨粗隆间骨折引起的患者病死率达35%，比手术治疗高4～5倍[8] ，髋内翻畸形的发生率达40%～50%。股骨近端髓内钉、动力髋螺钉或Gamma钉在治疗EvansⅠ、Ⅱ骨折患者具有满意的临床疗效。但高龄患者由于股骨头及颈部骨质疏松，术后下肢应力的传导通过内植物，造成头钉的松动、穿出和髋内翻畸形概率增加，进而导致内固定手术的失败[9]。而保守治疗所带来的长期卧床并发症如压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重威胁患者生命，导致患者病死率升高。所以，在高龄股骨粗隆间骨折的治疗中，需要解决两个关键问题：①降低病死率；②减少卧床时间、预防术后并发症[10]。此类骨折是否是人工髋关节置换的适应证在目前存在较大的争议，但随着这项手术技术的开展和治疗病例的逐渐增多，现已被大部分骨科医师接受。国内外学者报道，人工髋关节置换术对于治疗高龄患者股骨粗隆间骨折具有较满意的临床效果。人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的最大优点在于：患者术后可以尽早下地进行负重康复锻炼，满足了高龄患者术后及早回到伤前活动状态的迫切要求，对于预防因长期卧床引起压疮、肺部感染等并发症有重要作用，有利于患者尽快恢复全身状况和关节功能，提高患者生活质量[11-13]。人工髋关节置换术本身也存在一定风险，与股骨近端髓内钉比较，其手术创伤相对较大，术后存在人工关节脱位，松动、感染等并发症，如果发生再次跌倒可能会引起假体周围骨折、假体断裂，严重者需要进一步翻修治疗，花费昂贵，故对于高龄股骨粗隆间骨折患者的治疗，应严格掌握手术适应证：高龄患者，年龄大于70岁；合并有严重骨质疏松症患者；本身合并髋部疾病，伤前髋关节功能障碍者；Evans Ⅲ型以上的不稳定骨折；陈旧性股骨粗隆骨折；股骨粗隆间骨折不愈合者。 在假体类型选择上，要根据患者术前X线片和骨质情况，考虑选择骨水泥型假体还是生物型假体[15-16]。骨水泥型假体不受股骨近端髓腔形态的限制，不需要骨长入固定股骨柄，可以优化骨水泥和骨界面，对严重骨质疏松、髓腔较粗的患者可以考虑[17-18]。但骨水泥型假体术中操作较生物型假体复杂，骨水泥在髓腔内分布不均，会引起松动、骨溶解、高应力产生的假体周围骨折等并发症。生物型假体因其表面具有微孔涂层，自身骨组织可以进入其孔隙达到骨长入的目的，从而达到生物学固定，具有较好的远期固定效果[19]。所以对于一般身体情况较好，伤前活动较多的患者，如骨质条件较好，可考虑选择生物型全髋关节置换。对于全身一般情况较差，合并心肺功能不全、高血压、糖尿病或患有帕金森、阿尔茨海默病等疾患的患者，可选用人工双极头置换（半髋关节置换术），从而使手术创伤减少、手术时间缩短、术后人工髋关节脱位的风险降低[20]。 综上所述，为了提高对高龄股骨粗隆间骨折的治疗效果、减少术后并发症、降低死亡率，术前应根据股骨粗隆间骨折的分型，患者骨质疏松程度、心肺功能、重要脏器储备与代偿能力、伤前活动能力等情况，选择合适、简单、有效和微创的手术方式，从而使患者及时康复，快速恢复到伤前的生活状态，达到提高术后生活质量的目的。本研究认为，人工髋关节置换术对于治疗高龄股骨粗隆间骨折有较满意的临床疗效。 [参考文献] [1] Roberts KC，Brox WT，Jevsevar DS，et al. 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发表于 2018-8-18 20:09:06