[摘要] 目的 观察关节镜下半月板成形术治疗盘状半月板损伤的临床效果。 方法 选取2012年6月～2015年6月江苏省常州市第一人民医院收治的86例盘状半月板损伤患者作为研究对象，依据治疗方法的不同将其分为对照组（42例）和研究组（44例），对照组行关节镜下全切除术，研究组行关节镜下半月板成形术。观察比较两组患者Lysholm评分情况、术后3个月HSS评分和并发症发生情况。 结果 对照组的优良率（52.38%）显著低于研究组（79.55%），差异有高度统计学意义（P 0.01）。术前两组患者Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）；术后3个月对照组和研究组患者的Lysholm评分[（75.3917.44）、（91.4618.21）分]均较术前[（58.2911.35）、（61.0813.19）分]显著提高（P 0.05，P 0.01），且研究组的Lysholm评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。研究组术后3个月行走功能[（20.382.47）分]、活动度[（14.281.66）分]、屈曲畸形[（8.851.24）分]、稳定性[（8.331.18）分]评分及膝关节评分（HSS）总分[（86.378.44）分]均明显高于对照组[（16.371.89）、（8.291.04）、（7.030.89）、（7.290.95）、（70.237.98）分]，差异均有统计学意义（P 0.05或P 0.01），但两组患者疼痛、肌力评分比较，差异无统计学意义（P 0.05）。两组患者术后均愈合良好，未出现感染、深静脉血栓形成等明显的并发症。 结论 关节镜下半月板成形术可以显著提高膝关节半月板损伤的临床疗效，改善关节功能，且安全性好，值得临床推广应用。 [关键词] 关节镜；半月板成形术；盘状半月板损伤 [中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0111-04 [Abstract] Objective To observe the clinical effect of arthroscopic menisci reformation in the treatment of discoid meniscus injury. Methods 86 cases of patients with discoid meniscus injury admitted to the First Peoples Hospital of Changzhou City from June 2012 to June 2015 were selected as research objects， according to different treating methods， the patients were divided into control group （42 cases） and study group （44 cases）， control group was taken arthroscopic total hemorrhoidectomy， study group was taken arthroscopic menisci reformation. The conditions of Lysholm scores， HSS scores after operation for 3 months and postoperative complications between the two groups were observed and compared. Results The excellent and good rate in the control group （52.38%） was lower than that of study group （79.55%）， the difference was highly statistically significant （P 0.01）. There was no statistically significant difference of Lysholm scores before operation between the two groups （P 0.05）； the Lysholm scores after operation for 3 months in the control group and study group [（75.3917.44）， （91.4618.21） points] were all higher than those before operation [（58.2911.35）， （61.0813.19） points] （P 0.05， P 0.01）， and the Lysholm score of study group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P 0.05）. The scores of walking function [（20.382.47） points]， range of motion [（14.281.66） points]， flexion deformity [（8.851.24） points]， stability [（8.331.18） points] and total HSS scores [（86.378.44） points] in the study group after operation for 3 months were all higher than those of control group [（16.371.89）， （8.291.04）， （7.030.89）， （7.290.95）， （70.237.98） points]， the differences were all statistically significant （P 0.05 or P 0.01）， while there were no statistically significant differences of pain and myodynamia scores between the two groups （P 0.05）. Both groups were cured well， without obvious complications， such as infection and deep venous thrombosi. Conclusion Arthroscopic menisci reformationcan significantly enhance the clinical effect of discoid meniscus injury， improve joint function， the safety is good， which is worthy of clinical promotion and application. [Key words] Arthroscopic； Menisci reformation； Discoid meniscus injury 半月板作为膝关节的重要组成部分，能维持稳定，吸收震荡，传布膝关节负荷力，延缓膝关节的退行性病变[1]。盘状半月板为半月板异常病变，外侧多于内侧，运动时极易破裂，引起膝关节出现多种症状和功能的改变。盘状半月板损伤以往多采用关节镜下全切除术治疗，但术后膝关节软骨的改变严重影响了患者的预后，随着医疗的进步与发展，关节镜下半月板成形术被越来越多地应用于临床，其为盘状半月板损伤的治疗提供了良好的治疗手段[2-5]。本研究采用关节镜下半月板成形术治疗盘状半月板损伤取得了良好的效果，现将结果分析报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2012年6月～2015年6月江苏省常州市第一人民医院收治的86例盘状半月板损伤患者作为研究对象，所有86例患者均经MRI检查及术中关节镜探查确诊为完全性外侧盘状半月板损伤，排除存在膝关节严重退行性病变或其他软组织损伤者。其中男45例，女41例；年龄19～37岁，平均（27.636.48）岁；病程0.50～3.50年，平均（1.990.47）年；发病部位：左膝41例，右膝45例。依据治疗方法的不同将其分为对照组（42例）和研究组（44例）。两组患者性别、年龄、病程、发病部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。见表1。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 术前对所有患者行常规检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能等，并与患者及家属进行充分的沟通，告知饮食禁忌、用药原则、手术大体情况等，并让患者签署书面知情同意书等。 1.2.2 手术方法 对照组行关节镜下全切除术，具体操作如下：患者连续硬膜外麻醉后取仰卧位，患肢大腿中上1/3安装气压止血带。经膝关节前内侧和前外侧入路，必要时可增加髌韧带正中及内外侧入路，在探勾的辅助下，使用30膝关节镜全面、有序地检查关节腔，依次为髌上囊、外侧沟、内侧沟、关节外侧间隙、内侧间隙、腘窝、膝后室，以明确半月板损伤的部位和程度，利用篮钳行半月板全切除，尽可能保留冠状韧带和前后角附着点，同时清理增生的滑膜和游离体等，并用生理盐水清洗关节腔，术毕前再次全面认真检查关节腔，防止半月板残留，最后取出膝关节镜及其他器械装置。研究组行关节镜下半月板成形术，具体操作如下：患者连续硬膜外麻醉后取仰卧位，患肢大腿中上1/3安装气压止血带。手术由同一组手术医师完成。手术入路及关节腔的检查同对照组。半月板损伤的部位和程度明确以后，利用篮钳咬除撕裂瓣并行半月板成形， 半月板组织宽度保留6～8 mm，术后尽可能保留部分完好的半月板组织，利用射频等离子刀将残余半月板边缘修整光滑。损伤退变的关节软骨面用射频等离子刀一并行软骨成形。术毕前再次全面认真检查关节腔，防止半月板残留，最后取出膝关节镜及其他器械装置。 1.2.3 术后处理 术后常规关节腔内注射玻璃酸钠25 mg，1次/周，共5周。术后给予患者心电监护，行双下肢静脉气压泵治疗，同时予以抗感染、镇痛、消肿等对症支持治疗。术后鼓励患者行股四头肌等长收缩训练和直腿抬高练习，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天嘱患者行膝关节主动、被动屈伸锻炼。缓慢、持续的被动运动有利于积血的吸收和黏连的减少。术后第3天可拄拐下地行走，患肢部分负重，每周逐渐增加负重，直至完全独立行走。 1.3 观察指标及评价标准 术前及术后3个月采用Lysholm膝关节评分表[6]评估患者膝关节功能，积分95分为优秀，85～95分为良好，65～85分为尚可，65分为差。优良率=（优秀+良好）例数/总例数100%。同时采用美国纽约特种外科医院膝关节评分（HSS）[7]对患者进行调查，评分满分为100分，其中疼痛30分，行走功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，关节稳定性10分。85分为优，70～85分为良，60～70分为中，60分为差。观察两组并发症发生情况。 1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，采用Student-t检验，计数资料以例数或百分比表示，两组间比较采用2检验，以P 0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组Lysholm评分情况比较 对照组的优良率（52.38%）显著低于研究组（79.55%），差异有高度统计学意义（P 0.01）。见表2。术前两组患者Lysholm评分比较差异无统计学意义（P 0.05）；术后3个月两组患者Lysholm评分均较术前显著提高（P 0.05或P 0.01），且研究组的Lysholm评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表3。 2.2 两组患者术后3个月HSS评分比较 研究组术后3个月行走功能、活动度、屈曲畸形、稳定性评分及HSS总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P 0.05或P 0.01），但两组患者疼痛、肌力评分比较差异无统计学意义（P 0.05）。见表4。 2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后均愈合良好，未出现感染、深静脉血栓形成等明显的并发症。 3 讨论 半月板是膝关节内重要的组织结构之一，正常形态的半月板可发挥吸收震荡、传导载荷、润滑关节、维持关节稳定性、加强关节软骨营养、防止关节退变等多种生物学功能，而盘状半月板几何形状为盘状，虽然也略呈曲面，但是其与股骨曲面并不吻合，膝关节的接触面积小，其楔形填充作用也随之消失，加上在膝关节运动过程中所产生的盘状半月板反向运动、扭动等非生理性运动，使得其在受到轻微外力时就有可能发生破裂，产生弹响、疼痛、关节活动受限等临床症状，严重影响患者的正常生活，除此之外，其还会造成膝关节发生早期退行性病变[8-12]。 与传统的开放式全切除术比较，关节镜的出现给盘状半月板损伤的治疗提供的新的选择，且其创伤更小，准确率更高，并发症更少[13]。关节镜下半月板的手术治疗方式主要包括全切除术、成形术、缝合修补术等，关节镜下全切除术早期能够很好地缓解临床症状，改善膝关节功能，但大量术后随访发现其预后不佳，临床上患者罹患膝关节早期退行性病变的风险显著上升，膝关节全切除术后其接触应力变为术前的2～4倍，关节软骨承受更大的张力，最终发展为关节软骨的变性、膝内翻或膝外翻、骨关节炎等，因而，多数临床工作者更倾向于选择相对保守的手术治疗方式[14-18]。近年来半月板损伤的治疗原则是尽可能地保留半月板的正常组织，修复病损部位。受损的半月板能修补的尽量给予修补，不能修补的则予以部分切除，尽可能少地切除，预防术后各种严重并发症的发生，最大程度地恢复膝关节的功能[19]。有学者认为[20]，对于盘状半月板损伤，即使在半月板成形术后仅仅保留少量的半月软骨边缘，也能发挥一定的半月板作用。但是要注意的是，对于自关节囊部撕裂者或Wisberg韧带型患者应行全切除术或成形术后缝合修补，不能强行采用成形术，否则治疗效果不佳。对于半月板严重损失或残存的半月板再次破裂的患者，全切除术是其最佳的治疗术式。如果盘状半月板没有发生严重破裂，则应尽量行半月板成形术，因为其不仅能消除盘状半月板对膝关节的干扰，而且还保留了半月板的部分生理功能，有利于延缓关节的退变。关节镜下可以观察到不同患者盘状半月板损伤的形态和范围不同，术中应根据盘状半月板损伤的形态和范围来确定术式和半月板边缘保留的范围。原则上，半月板边缘最好能保留6～8 mm，以保持正常宽度，若边缘保留过多则有可能再次撕裂，若边缘保留过少则半月板的功能无法正常发挥出来[21-22]。 本研究采用关节镜下半月板成形术治疗盘状半月板损伤，并与关节镜下全切除术作对比，观察比较两种不同术式的治疗效果，结果显示，对照组的优良率（52.38%）显著低于研究组（79.55%），差异有高度统计学意义（P 0.01）。术后3个月两组患者Lysholm评分均较术前显著提高（P 0.05或P 0.01），且研究组的Lysholm评分显著高于对照组（P 0.05）。同时研究组术后3个月行走功能、活动度、屈曲畸形、稳定性评分及HSS总分均明显高于对照组（P 0.05或P 0.01），但两组患者疼痛、肌力评分比较差异无统计学意义（P 0.05）。由此可见，两种术式均能取得良好的临床疗效，均能有效缓解临床症状，改善膝关节功能，但关节镜下半月板成形术的治疗效果较关节镜下全切除术更优，术后患者临床症状能得到明显缓解甚至恢复正常。通过关节镜下半月板成形术，能够形成稳定的半月板结构，有利于解除疼痛，减轻损伤，最大程度地恢复膝关节功能。同时本研究中两组患者术后3个月均愈合良好，未出现感染、深静脉血栓形成等明显的并发症，安全性较好，提示半月板成形术最大限度地保留了半月板的正常组织和形态，从而明显延缓或降低术后膝关节退行性病变、关节不稳和滑膜炎等并发症的发生。但对于膝关节的远期功能变化，仍需要进一步扩大样本量并进行长期随访研究，以更好地为临床作指导。 综上所述，关节镜半月板成形术能显著提高膝关节盘状半月板损伤的临床疗效，减少或缓解临床症状，改善膝关节功能，提高关节活动度，值得临床推广应用。 [参考文献] [1] 蒋涛，瞿玉兴，许建安，等.关节镜治疗膝关节盘状半月板损伤的临床疗效及术后疼痛的危险因素分析[J].中国全科医学，2012，15（11）：1278-1280. 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发表于 2018-8-18 20:08:55