摘要： 目的 通过采取德尔菲研究法对高致病性病原微生物菌毒种或样本生物安全运输评估指标进行研究， 对高致病性病原微生物菌毒种或样本运输生物安全现行评价指标进行筛选和重构，选择关键性指标从而实现快速评价放行的要求。 方法 在本市现行使用的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输生物安全监督检查评价表的基础上，组织7 名专家对所有21 项评价指标进行咨询，经过2 轮咨询，对21 项指标评分和统计分析， 采用界值法并充分结合专家意见筛选评价指标。 结果 通过2轮咨询，建立了7 项关键性指标作为高致病性病原微生物菌毒种或样本的运输安全快速评价指标， 包括申办有效的准运证书、运输人员、运输车辆、运输包装以及运输后报告等5个方面。 结论 通过本次研究建立了一套针对高致病性病原微生物菌毒种和样本运输生物安全的现场快速评估指标， ，对卫生监督部门来说，缩短了评价放行的时间，提高了运输安全监管效率；对运输部门提供了一套自我评估快速放行评价指标，大大提高了确保运输过程中的生物安全，具有重要意义。 关键词： 德尔菲研究法；高致病性病原微生物；菌毒种或样本运输；生物安全 Abstract： Objective By Delphi method， research the assessment about the safety transportation of high pathogenic biological sample. Select key indicators in order to assess the safety transportation of high pathogenic biological sample and rapidly transport. Method By the used of the transportation safety of high pathogenic biological sample inspection evaluation table， consult the seven experts about the assessment indexes. Through two rounds of consultation， select the key assessment indexes with boundary value method. Result Seclect the seven key assessment indexes as the safety transportation of high pathogenic biological sample of rapid evaluation indexes including effective certificate， the management of transportation person and transportation vehicles， the safety of transportation packaging， and transportation report. Conclusion Through this study， established a system of rapid evaluation indexes about the safety transportation of high pathogenic biological sample. To health supervision departments， the system of rapid evaluation can be shortened the evaluation time and improve the efficiency of transportation safety supervision； To the transport sector， the system of rapid evaluation can provide a set of self assessment quickly evaluation index， greatly enhanced to the safety of transport processes in biological safety. Key words： Delphi survey； the highly pathogenic biological； Sample transportation； Biology safety 根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》，高致病性病原微生物是指生物安全危害等级为第一类、第二类的致病性微生物，是能够引起人类和动物严重疾病的微生物。高致病性病原微生物菌毒种或样本的运输过程中，保障安全十分重要，一旦发生泄漏可能造成严重后果。本市近些年来， 在疾病诊断、生物科技等领域申请高致病性病原微生物样本运输的案例越来越多，作为监管部门对这些运输的管理始终保持着高度警惕。但是高致病性病原微生物菌毒种或样本作为生物样本在运输中又有着生物活度的要求和检测时间的限制，因此审核通过放行的时间十分迫切[1]。在几次突发事件中，如H7N9、黄热病等突发疾病首发病例的诊断过程中，通常都要求监管部门能够当场审核通过即刻放行，这就要求监管部门能够快速判断评估[2]。为此，建立一套针对高致病性病原微生物菌毒种和样本运输生物安全的现场快速评估指标，对卫生监督部门提高运输效率缩短运输申请审批时间，以及运输部门自我评估快速放行确保运输过程中的生物安全具有重要意义[3]。本文利用德尔菲法（Delphi survey）对高致病性病原微生物菌毒种或样本运输生物安全现行评价指标进行筛选和重构，选择关键性指标从而实现快速评价放行的要求。 1 材料与方法 1.1 高致病微生物运输安全快速评价指标 为一套监管部门、运输单位可用其对不同高致病性病原微生物运输安全性都能作出快速评价的系列指标。在内容上，能覆盖国家监管部门对高致病性病原微生物菌毒种或样本安全运输管理规定和保存规范关键性要求；在应用时，适于短时间内对目标物的运输保存管理的安全度做出规范性准确评价[4]。该指标体系至今在国内尚未见研究报告，亟待尽早建立。 1.2 研究方法 主要采用德菲尔法（Delphi Method），又称专家匿名反馈函询调查法，是20世纪40年代由赫尔姆和达尔克首创，德尔菲名称取自古希腊神话中能预知未来的太阳神阿波罗。因用该法正确预测了朝鲜战争必败而被广泛认可和应用。其核心是通过匿名方式进行几轮函询征求专家们的意见。预测、评价小组对每一轮的意见都进行汇总整理，作为参考资料再寄发给每位专家，供专家们分析判断，提出新的论证意见。如此多次反复，意见逐步趋于一致，达到一个比较一致的且可靠性较大结论或方案[5]。 1.3 主要研究步骤 1.3.1 收集整理现行评价指标 收集整理本市市级卫生监督机构以及各区县卫生监督机构中现行使用的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输生物安全监督检查评价表[6]。根据《可感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规定》、《上海市病原微生物菌毒种或样本运输及保存规范》中的要求，系统查阅与系统评价的相关资料信息，对其进行梳理对照，确保供筛选的检查评价指标能够完全覆盖两个规定中的对高致病性病原微生物菌毒种或样本运输的所有监督管理要求，能够全面评价运输过程中的生物安全情况。形成了涉及运输过程中5个方面，共计21个评估指标[4-5]。 1.3.2 设计和拟定专家咨询表 将现行评价指标转换为专家咨询表。主要针对高致病性病原微生物菌毒种或样本在运输过程中哪些环节可能出现对运输安全影响的重要性进行咨询。专家按照危害程度（危害越大分值越高）和可及性（越容易发生健康危害分值越高）、管理措施实现难易程度（越容易实现分值越高）等进行综合判断，确定指标的相对重要性。在咨询表中分别对涉及高致病性病原微生物菌毒种或样本运输生物安全监管体系、运输人员、运输设备、运输车辆以及事后监管等5个方面，21个评估指标进行解释，介绍了各个指标建立所依据法规、规章[7-9]。同时咨询表中还介绍了本次研究的目的以及相关的背景资料，供专家参考。 1.3.3 确定专家咨询人员： 德尔菲法是一种对意见和价值进行判断的方法，因此选择专家是德尔菲法成败的关键。因此研究者考虑到本次研究的主题主要针对高致病性病原微生物菌毒种或样本的运输安全的监管，选择了从事病原微生物生物安全监管的骨干卫生监督员、疾病预防控制中心负责高致病性病原微生物菌毒种或样本运输负责人、高等院校P3实验室生物安全负责人等长期从事生物安全管理工作的专家。根据表1的内容对专家的权威系数进行分析，即系数分数值越大，该专家对该评价的权威性越大。用Cr表示专家权威程度系数，用Ca表示判断影响程度系数（表1），用Cs表示专家对问题熟悉程度系数，根据专家对问题的熟悉程度给予0～1.0的不同赋值系数。专家权威程度系数，即 Cr=。 1.3.4 开展第一轮专家咨询并汇总判断意见 将意见制作表格进行对比，合并同类事件，排除次要事件，用准确的术语描述后再分发给各位专家。经过比较修改自己的意见或判断，为第二轮专家咨询作铺垫。逐轮收集意见并反馈专家信息是德尔菲法的主要环节。 1.3.5 第二轮专家咨询并进行最终数据统计分析、得出初步结论 对专家的基本情况，从事专业的特征进行描述，建立参与评价体系、专家咨询意见水平的可信度与可靠度的科学联系。分别统计专家的积极系数、专家的意见集中程度、专家意见的协调程度以及对协调程度做显著性检验。 2 结果 2.1 专家的基本情况 本项研究选择调研的专家共7 名。均为在生物安全监管领域工作10年以上，职称在中级以上的资深管理专家（表2）。 2.2 专家来源及其积极系数 专家70%来自卫生监督机构，还含1位卫生监督机构退休专家。专家对研究的的积极性直接关系评价工作的质量，可用专家咨询表的回收率来反映，故又称专家积极系数：回收率=参与的专家数/全部专家数。专家积极系数的大小反映了专家对按项目研究的关心程度。本项研究两轮专家咨询表的回收率均为100%，积极系数为100%，说明本项研究中的专家对此评价指标的重要性和实际意义都十分认同，都积极顺利完成了两轮专家咨询的内容（表3）。 2.3 专家的权威性 任何一个专家都不可能对预测中的每一个问题都是权威，而权威程度对评价的可靠新则有相当大的影响。因而，对评价结果进行处理时，尝尝要求考虑专家对某一问题的权威程度，专家权威性决定评估结果的可靠性。本项研究中，专家权威程度以自我评价为主，评估各项目的权威系数均在7分以上，可以认为本次研究的评估结果比较可靠（表4）。 2.4专家的协调系数 专家意见的协调系数 W= ，说明全部m个专家对全部n个指标的协调程度，W越大说明专家意见协调程度越高。公式：。通过计算协调系数可以判断专家对每项指标的评价是否存在较大的分歧，找出高度协调专家。对协调程度进行显著性检验2检验，假设专家的意见按正态分布，根据自由度和显著性水平，按泊松2准则公式，对协调系数检验其显著性。从2 值表中查得临界值2，如果2R 2，则可认为协调系数经检验后有显著性，说明专家评估意见协调性好，结果可取。反之，2R 值很小，专家组的意见的非偶然协调的概率越大，在95%的置信度下，如果P 0. 05，则认为专家意见在非偶然协调方面将是不足置信的协调，评估结论的可信度差，评价结果不可取[10]。本项研究中第一轮和第二轮中协调系数假设检验都有统计学意义，说明专家对指标体系的意见还是比较一致的。而且与第一轮相比第二轮的协调系数大大提高，说明专家的意见比第一轮更趋向集中。根据国内几项大型德尔菲法在卫生系统的应用研究，经2 ～ 3 轮函询协调后，误差控制较好，W 一般在0.5 以上。本次研究第二轮的协调系数W 为0.87，说明经过两轮的咨询协调，此次研究专家意见的协调性好，评价结果可靠（表5）。
2.5 各项指标第一轮专家函询结果
第一轮专家函询中，专家对每个指标的重要性进行评判，按照极关键7分、关键5分、次关键3分和不关键1分的标准打分。然后计算出每个指标的满分频率（%）、算术均数、变异系数。满分频率=该项指标给予满分的专家数/所有函询的专家数*100%，满分频率越高，该指标的重要性越高；算术均数=该项指标所有专家打分的总和/打分的专家数，算术均数越大，则对应的指标的重要性越高；满分频率和算术均数均代表了专家意见的集中程度。变异系数=该指标分值的标准差/该指标的算术均数，变异系数代表了专家意见的协调程度，变异系数越小，专家的协调程度越好（表6）。
2.6 专家评价意见一致的指标筛选结果
根据第一轮专家函询结果，采用界值法并充分结合专家意见筛选评价指标（详见表7），筛选出专家评价意见较集中的指标。根据每项指标的重要性得分计算满分频率、算术均数和变异系数，满分频率和算术均数的界值计算方法：界值=均数-标准差。对得分高于界值者入选；变异系数界值计算方法：变异系数界值=均数+标准差。对得分低于界值者入选。参考多个德尔菲法实例研究，一般情况中为防止重要的指标被剔除，在以上三个衡量尺度中，凡三个尺度均不合要求的指标才剔除[11-13]。对于有一个或两个尺度不合要求的指标，课题组根据全面性、科学性、可行性等原则经讨论后决定取舍[14-15]。结果，运输人员人均参加培训学时数、运输相关文件详细明确，放置位置正确、运输后包装箱进行消毒的频次、在运输结束后是否将运输情况向原批准部门书面报告4项评价指标均为三个尺度都不合要求而被删除。
2.7 第二轮专家函询结果
第二轮函询指标，系根据第一轮结果及参考实际工作经验，在上述4项指标删除的基础上对第一轮问卷进行修改而得。在第二轮专家函询中，专家仍对每个指标的重要性进行评判，按极关键7分、关键5分、次关键3分和不关键1分的标准打分。然后计算出每个指标的满分频率、算术均数、变异系数（表8）。
2.8 第二轮指标界值分析结果
对第二轮专家函询结果，采用界值法并充分结合专家意见筛选评价指标。根据每项指标的重要性得分计算满分频率、算术均数和变异系数。界值的计算方法与指标衡量与第一轮函询相一致 ，结果见表9 。
2.9 最终筛选指标
经过危害分析，将两轮专家函询确定的各指标中，满分频率、算数均数、变异系数三项衡量尺度均符合（衡量方法同第一轮）者作为高致病菌毒种或样本运输生物安全关键性指标，也即最终筛选指标，结果见表10。
3 讨论
德尔菲研究法是系统方法在意见和价值判断方面的一种有益延伸[16]。它作为一种主观、定性的方法，可以综合各领域专家的理论和实践经验，具有一定的可信度，适用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程[17]。本次研究，在全面掌握高致病性病原微生物菌毒种或者样本运输生物安全的特点和国家以及地方对运输安全的规范要求的基础下，再运用德尔菲法独特优势，综合各专家的理论和实践经验，对高致病性病原微生物菌毒种或样本运输生物安全各项评价指标进行统计分析，进行了重构和筛选，选出其中各方专家都统一认可为关键性的指标，作为在日常高致病性菌毒种或样本运输前的生物安全性评价指标和卫生监督检查中快速放行的安全标准。这对于提高监管效率，保障运输安全，有较好的效果。
通过本次研究从高致病性病原微生物菌毒种或样本的运输安全现场审核评价指标21个指标中筛选出了7个关键性的指标作为高致病性病原微生物菌毒种或样本运输安全快速评价指标。评价指标的减少，大大缩短了评价放行的时间，但又控制了运输过程中的关键点，保障了运输的安全，提高了监管的效率。但是在本次研究中仍有一些缺憾，如入选咨询的专家数量偏少，且专业领域大部分集中在卫生监督机构中，容易造成专家较多的从监管运输安全的角度考虑指标的重要性，存在代表性不足的问题[18]。另外专家对指标的认知程度不一致，也会造成变异系数较大，可能对结果产生一定影响。因此这套快速评价指标应当在日常使用中根据实际不断修正，以提高其评价精确度。同时，笔者也认为快速评价放行指标在提高效率的同时，一定放弃了一部分的非关键性指标。但这些指标的要求却也是目前我国或本市法规和规范中对菌毒种运输安全监管有明确的规定的。因此卫生监督机构不能将快速评价指标完全替代日常全面的监管检查，而放松了菌毒种运输安全管理中其他方面的要求，造成运输中的安全隐患。快速评价指标应是在卫生监督机构在应急处置情况下菌毒种或样本需要紧急放行的情况下或者运输单位在每次菌毒种或样本在运输出实验室时的自我评价放行中使用。
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发表于 2018-8-18 20:08:34