2018分级诊疗背景下提升基层医疗机构服务能力的实践

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1 前言
我国医疗资源配置不合理，建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，同时也是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。
近年来，大型综合性医院在推进分级诊疗的改革中，结合自身技术优势和龙头地位提升基层医院服务能力，积极做了不同尝试。建立医联体是目前国内推行的有效手段之一[1]。新疆医科大学第一附属医院（以下简称新医大一附院）依托医联体建设项目，整合区域医疗卫生资源，实现三级医院与基层医疗机构的纵向资源流动，提升基层医疗服务能力，促进分级诊疗机制的形成。
2 多样性合作模式，多维度加强基层医疗机构服务能力建设
从医院发展战略角度，建立与不同医疗机构差异化合作模式，开拓性建立5种医联体模式：医院集团模式、重点帮扶模式、三级医疗一体模式、协作发展模式、其他业态。
2.1 医院集团模式
医院集团模式是医联体中紧密型发展模式，双方医院通过契约形式，将一方医院或科室交与另一方医院有偿经营，保证其财产保值增值并创造客观的社会效益和经济效益。双方需要明确的所有者、经营者、生产者责权利关系。目前医院集团模式有：全托管：十二师医院（新医大一附院十二师分部）、昌吉市第二人民医院新区医院（新医大一附院昌吉分院）、新疆医科大学校医院；科室共建：克拉玛依市中心医院骨科、消化血管外科，焉耆县人民医院心内科，库车县人民医院药学部、眼科等。
2.2 重点帮扶模式
公益性为主的帮扶模式。帮扶主要通过人员派驻、技术支援、巡回医疗、公益捐赠等方式提升基层医院服务能力。根据新疆维吾尔自治区政府要求，新医大一附院将和田市人民医院、墨玉县人民医院、福海县人民医院纳为重点帮扶医院。
2.3 三级医疗一体模式
三级医疗一体模式即3-2-1模式，疑难危重疾病在三级医院救治，常见病到二级医院治疗，小病进社区模式。主要针对乌鲁木齐地区，包括其企业医院在内，旨在建立完善的三级医疗机构体系。在该医联体内实现区域内首诊下沉、双向转诊、引导患者有序就医，建立完善患者健康管理体系，完成全过程的健康责任。
2.4 协作发展模式
该模式为松散型合作模式，协作（网络）医院通过远程会诊、进修培训、重点项目（如血透项目、ICU建设、双向转诊等）对接推广等方式进行。根据医院发展战略，遴选延天山东、南、北坡具有区域代表性的不同级别的医疗机构，具有地缘优势的医疗机构作为卫星辐射点，强化卫星合作医疗机构的辐射作用。
2.5 其他业态
除公立医院之外的其他经营机构，如：养老机构、康复疗养机构、健康体检机构。拓展医疗服务内容，获得一定经济效益为目标，双方建立在商务合同基础上的合作模式。
3 不同模式的实践与特色
3.1 医院集团模式，增强医院的辐射力和影响力
医院集团模式以利益共享作为紧密型合作重要共识，在执行力以及配合度保持高度一致性，通过目标管理以及专家、管理团队输出形式，打造品质第二病区，提升医院辐射能力和影响力。
近年来，新医大一附院以医院集团模式为医联体建设的重点工作，进一步充实和优化新疆维吾尔自治区医疗资源配置，为自治区深化医疗卫生体制改革、探索实施公立医院法人治理结构、推行分级诊疗，开展医联体合作模式进行试点。2015年8月6日昌吉分院启动运转后，新医大一附院派出高水平的管理和专家团队51人入驻昌吉分院全面提升分院的管理工作，同时临床医技各科室定期派驻优势专家开展诊疗工作。经过近一年的运行，昌吉分院的各项工作都取得了一定进步，专业实力和服务水平已被昌吉当地百姓认可，医院管理逐步由粗放型迈向精细化。
针对科室共建类型，合作期间依托双方医院的整体资源支持，以新医大一附院委派的名誉主任负责制为主体，充分运用远程医学平台、现场指导等多种工作模式，以手术指导、专家门诊、教学查房、教学讲座等方式进行阶段性、目标化的专科建设，结合实际提出科室的发展目标、实现路径并进行目标管理和考核。医联体合作机构诊疗水平和学科建设均有了不同程度进步，业务量明显增长，实现了属地诊疗，减轻了当地患者的负担。
3.2 重点帮扶模式，精准帮扶支持受援医院基础建设、学科建设等全面发展
为积极响应自治区号召，重点、全面提升南疆贫困地区诊疗水平，新医大一附院与和田地区墨玉县人民医院开展了重点帮扶的公益性医联体合作。依托新医大一附院响应万名医师支援农村卫生工作的基础，10年间共派出20批100名医疗队员对墨玉县人民医院开展重点帮扶，在学科发展、专业技术提升方面开展了连续性的工作。同时，分批次开启了医院绩效管理，以及肾病科、口腔科、泌尿外科、骨科、肝胆包虫外科、耳鼻喉科、眼科等7个重点专科建设工作。近两年先后向墨玉县人民医院捐赠透析机7台、进口检耳镜6台，后期将进一步根据县医院需求及发展捐赠妇检椅、口腔操作台、耳鼻喉操作台等相关硬件设备。重点帮扶模式对于集中全院合力，诊断性精准帮扶受援医院，使受援医院在基础建设、人才建设和学科建设方面进一步得到提升[2]。
3.3 协作发展模式，提高对协作医院帮扶的执行力和效果
以往新医大一附院与协作医院的合作模式主要是由协作医院提出帮扶需求，医院协调相关科室进行帮扶。该模式随机性强，缺少规划性，同时缺乏相关反馈及跟踪管理机制，未能达到预期效果。2015年，经过论证采用临床重点推广项目的形式建设协作发展模式，即由新医大一附院临床科室选取科室中技术领先、具有可推广性的临床技术，经过评审批准后，由协作医院和新医大一附院负责具体项目执行的科室进行双向选择，最终确定合作项目及合作对象。首批批准执行了机械通气技术的规范化应用与推广等16个项目，辐射全疆43所医院。合作期内，医院管理部门对项目进行跟踪管理以及阶段性汇报考核。项目结束后，项目单位满意度较高，肯定了重点推广项目的协作形式[3]。
3.4 三级医院一体模式，加快促进分级诊疗模式的形成
通过与乌鲁木齐高新区（新市区）政府与新医大一附院签署战略合作协议，高新区（新市区）所辖区内的社区卫生服务中心将纳入新医大一附院医疗合作体系。该合作政府发挥主导及协调作用，提供必要的政策支持和资金支持[4]。医院将以分级诊疗、医养结合、社区居民健康管理、信息化建设、社区大型义诊、健康宣教、人员培训等合作项目，将三级医院专家资源和管理资源下沉社区，加速提升社区卫生服务中心业务水平，为社区居民提供形成连续性、可及性的健康管理、医疗技术服务，助推乌鲁木齐高新区（新市区）范围内分级诊疗格局形成。
3.5 其他业态，延伸服务内容
据新疆维吾尔自治区卫生与计划生育委员会公布的数据显示，截至2013年底，60周岁以上人口达到253.18万，人口老龄化比例达到11.18%。其中，60?69岁人口为153.37万人，占老年人口的60.27%，新疆维吾尔自治区已经开始步入老龄化社会。新医大一附院拟在医养结合领域率先尝试PPP模式，探索适合新疆区域特点及民俗风情的医养结合项目，延伸服务内容。
4 总结
在分级诊疗背景下，新医大一附院通过组建医联体，下沉三级医院优势资源，加强对基层医疗机构的技术指导和人员培训，以目标考核为抓手，双方发力，由被动变主动，提升基层医疗机构服务能力，将患者留在属地，最大程度实现属地诊疗。同时，在5种医联体合作模式的实践过程中，多角度拓宽与三级、二级、一级医院的合作路径，得到了属地政府、基层医院对新医大一附院医联体合作共建的好评。
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