2018三级专科医院医疗考核评价体系的构建

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优秀医学人才是医院发展核心竞争力的重要组成部分，其中临床医师承担着大量疑难急症、危重患者的诊治任务，因此其临床技术水平不但关系到医院医疗质量与声誉及形象，更直接决定着医院未来的兴衰[ 1 - 2 ]。然而，目前国内医师医疗能力评价指标体系缺乏，难以对医师医疗工作进行客观、科学的评估。相比较而言，科研指标明确、易于评价，从而导致在医师考核、评优、职称晋升及聘任时一定程度上重科研、轻临床的局面。本研究通过文献检索、专家咨询、问卷调查等方式，建立一套科学合理、可操作性强且适合上海市三级专科医院的评价工具，为医师评优、晋升、聘任等提供重要的量化依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本研究以上海市某三级专科医院为研究对象。收集样本医院2012-2015年临床基本数据，针对本研究中的临床能力考核框架设计专科医院医师临床能力考核指标构建调查问卷，利用典型抽样与分层抽样相结合的方式，确定对本院临床医生以及8所三级专科医院的管理领域资深专家进行问卷调查。第一轮针对本院临床医生的调查共发放问卷95份，回收率76%，有效率92%。第二轮调查针对管理专家的调查共发放问卷30份，回收率87%，有效率92%。
1.2 指标选取
在大量文献回顾、专家咨询的基础上制定了指标选取原则：科学性、完备性、可行性、导向性[3]。初步拟定的临床能力考核指标体系包括一级指标5个，由其延伸出的二级指标21个和三级指标32个。
1.3 研究方法
1.3.1 专家咨询法。针对医师临床能力考核指标，由临床医生和医疗管理专家对原始指标。进行两轮筛选。第一轮聚焦指标的重要性和可操作性，其中指标重要性参照Likert 5级评分法：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要分别赋予5、4、3、2、1分。根据第一轮筛选的结果拟定指标或保留，第二轮咨询是在第一轮的基础上适当调整指标体系，从而确定最终的医疗考核体系。
1.3.2 层次分析法。应用层次分析法对各项指标进行权重分析，突出重点指标，体现不同。指标在整个评价体系中的不同地位。最后综合出总评价值作为医生临床能力考核的结果[4]。
1.4 统计分析方法
利用EpiData 3.1录入和建立数据库，采用SPSS统计软件对数据进行统计分析。
2 结果
2.1 建立医生临床能力考核指标
确定了一级指标5个：将初定的临床行为指标描述调整为主观评价 指标。二级指标1 2 个： 删除医保工作量指令任务自我评价护士长评价4项指标；将危重病例和手术难度指标合并为工作难度指标，将科主任评价指标合并至360度评价指标；将纠纷赔偿指标调整至工作绩效指标；新增病种绩效和患者评价2项指标。三级指标2 6个：新增门诊初诊工作量门诊复诊工作量均次费用3项指标；将手术核查部位标识非计划再次手术指标合并至手术安全指标；将合理用血抗菌药物指标合并至专项督查指标；删除合作医院出诊参加医疗鉴定不良事件沟通技巧赔付总金额上级质控检查结果检占比医保绩效考核8项指标。
2.2 确立评价指标权重系数
2.2.1 层次分析法构造评价层次。本研究对筛选后的评价指标进行分层，其中将5个一级指标作为标准层，12个二级指标作为要素层，26个三级指标作为方案层。
2.2.2 构建评价指标的判断矩阵。所谓判断值是指对同一层级中的指标进行两两对比，并根据指标的重要性进行赋值。其中层次分析法的赋值比较主要应用了1?9指数标度方法。通过对同层级的指数相互比较后，将其比较值构成正反矩阵，以要素层中环节质量下三级指标为例，其正反矩阵见表1。
2.2.3 矩阵的一致性检验。为防止赋值时出现矛盾结果，需要对判断矩阵进行一致性检验。一致性比率CR是验证判断矩阵进行一致性的标准，只有CR＜0.10时判断矩阵才满足一致性，其计算公式为：CR=CI/RI[5]。经过一致性检验后，得出各级指标的相对重要程度的权重值，具体见表2。
2.3 临床医生医疗能力评价的综合考核
选取样本医院的目标科室医生进行医疗能力综合考核，由本院专家对医生进行临床能力的考核和评估，并根据医生的临床工作对考核指标进行打分评判。17名内科医生和15名外科医生参加了考核，将考核等级分为：优秀 9 0 分， 合格6 0 ?9 0 分， 不合格＜60分。结果显示内科医生优秀率52.9%，合格率100%；外科医生优秀率46.7%，合格率100%。
3 讨论
医疗评价包括临床基本技能、医学知识、临床决策能力、提出诊断性检查和治疗方案的能力、医学人文科学素质和人际交流的能力、职业行为和态度、工作效率、临床工作总体能力评价8方面的内容。纵观当前国内各地各大医院，院内医疗考核往往仅参考学历、资历、水平和业务，论资排辈现象严重，临床医生易步入重科研论文，轻临床实践的误区。
3.1 国内临床能力考核存在的主要问题　
临床实践能力评价内容缺乏标准化和关键评价指标，评价的公平性、合理性与效度受到影响。主考人与考核评价小组一致性训练不够，评价成绩标准差异性大，客观性与内部信度不足。缺少国家标准化考试的临床实践能力评价宏观控制质量的措施。外科手术技能等具侵袭性的实际能力操作评价，在真实病人身上实施将受到挑战。临床实践能力评价方法传统，缺少现代评价手段[6]。
3.2 多种方法的使用
本研究综合运用文献检索、专家咨询、问卷调查等方式确定评价框架，保证了所选指标体系大而全。通过大量阅读文献和专家咨询，结合既往的研究成果和专家经验，全面制定指标，增加指标的数量，同时通过制定指标选取原则从而提高指标选取的正确性。多种方法的采用综合了多名临床医生和管理专家的经验与主观判断，在指标的筛查上具有较强的科学性，保证了指标的质量[7]。
运用专家咨询法和层次分析法确定指标及权重系数，在制定医疗考核指标体系时需结合国内外医疗现状，以医院的发展目标为导向，指标体系要全面反映临床医生的综合情况。根据岗位工作内容的不同设置不同的有针对性地考核指标，如结合外科工作特点，外科医生的考核指标着重于手术安全、手术难度和手术能力，而内科医生则偏重考核病历书写、危重病例占比以及临床操作技能。指标选取遵循可操作原则，如删除合作医院出诊和参加医疗鉴定指标，因为参与的医生有限，具有指派任务性质，无法作为同级医生比较的量化指标。
3.3 思考与建议
本研究制定的医疗考核体系着重于可量化的工作质量、工作量以及临床技能指标，尤其是工作质量所占的权重要远远超过终末产出的指标，与时下医改倡导的提高服务质量和患者满意度、提升服务水平、缓解群众看病难、看病贵问题是相契合的[8]。利用此量化的评价体系，在科室内进行公开、公平、公正的考核，实际证明有助于个人的自我总结和评价，使其发现自身的优势和不足，促其全面发展。同时，在医师之间形成有效的竞争和激励机制，有助于医院医疗质量的提升。当然，各项指标的评价要注重定性评价与定量评价相结合的原则，以考核为主，考试为辅，保证最终结果的有效性、导向性和科学性；此外，要尊重医师的主体意识和需求，调动其主观能动性。
本研究从提高医师医疗综合能力的整体视角入手，结合本院诊疗特色和当前医改的要求，以行政管理、多维度评估、绩效引导和科室内控的管理框架为指导思想，探索建立包括医疗质量、工作量、工作难度、临床能力、工作态度、医德医风、患者满意度的医疗考核指标体系，并确定考核指标权重，为医师评优、晋升、聘任等提供重要量化依据，也为建立符合上海区域特点并与国际接轨的全面考核体系提供依据。
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