2018数字血管造影引导下不同PICC异位调整的效果观察

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　经外周置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺置管，其尖端位于上腔静脉的导管，目前为临床广泛应用，但在置管过程中易发生导管异位。导管异位的危害在于可明显增加PICC相关并发症的发生，如堵管、液体渗漏、肢体肿胀、疼痛等，甚至发生肢体旁积液、心房颤动等并发症，从而导致治疗未完成而非正常拔管[1]。所以置管时一旦发现导管异位，应将导管重新调整到上腔静脉，PICC导管异位调整有一定难度，操作者如无丰富的置管经验，往往无法一次正位，反复的送管会导致静脉炎发生率增高，带来身体的痛苦，患者信任度降低。为此，我们通过应用数字减影血管造影（DSA）的成像技术，调整PICC导管异位，在调整观察过程中发现不同的异位采用不同的调整方法，均可正位，现报道如下。　　1.对象与方法　　1.1 对象 选取2014年1月2016年4月在我院行PICC置管术的患者168例，其中男74例，女94例，年龄33-83岁，平均年龄62.985.62岁。直接穿刺置管72例，赛丁格辅助穿刺置管75例，超声引导结合赛丁格穿刺置管21例；经贵要静脉置入128例，肘正中静脉置入22例，头静脉置人18例。其中11例发生了导管异位，异位率6.54%。发生导管异位的患者中，头静脉穿刺3例，正中静脉穿刺3例，贵要静脉穿刺5例。　　1.2 方法 选用美国巴德4F三向瓣膜式PICC导管，均由同一名具有PICC操作资格证书的护士完成，DSA操作由介入科技术人员完成。患者仰卧于DSA操作治疗台，置管侧手臂与躯体在同一平面呈90。角，体表测量导管置入长度，按PICC置管操作流程进行，导管送到预定长度后，不拔除导丝，在DSA下摄片，观察导管尖端位置，如导管发生异位，即采用相应方法予调整，本研究11例异位，均复位成功。　　2.结果　　168例置管患者发生颈内静脉异位9例，发生腋下反折异位2例，异位发生率6.54%。发生异位后立即调整导管，均调整后位置正常。　　2.1 颈内静脉异位调整方法 患者由平卧位改为坐位，拔出导管至锁骨下，嘱患者头偏向穿刺侧，下颌尽量下贴肩部，手臂与肩关节成一直线，抽吸20ml生理盐水，一边脉冲式冲管，一边将导管缓慢送入，8例DSA显影均一次复位成功。1例未复位成功，拔出导管至锁骨下，从末端分离导丝和导管，撤出导丝3cm，嘱患者取坐位，头偏向穿刺侧，下颌尽量下贴肩部，手臂与肩关节成一直线，抽吸20ml生理盐水，一边脉冲式冲管，一边缓慢送管至预测量的导管置入长度，DSA下显影复位成功。　　2.2 腋下反折异位调整方法 患者取平卧位，导管尖端退至肩关节位置，嘱患者全身放松并深呼吸后屏气，在此同时将PICC导管缓慢送入，经过若干送管周期将导管送入预定长度，2例均复位成功。　　3.讨论　　3.1 颈内静脉异位调整与体位的关系 锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉　　（无名静脉），汇合处称为静脉角，一般左侧颈静脉角为81. 5，右侧为79. 4[2]，置管过程中虽然采取一系列措施，但由于患者的个体差异以及操作者的技巧问题，异位仍然不可避免发生。颈内静脉异位为最常见，发生率为12.5%～24.6% [3]。本研究在复位时采用常规手臂伸直、头侧向一侧，减小了锁骨下静脉和颈内静脉的角度，使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角。患者取坐位，使导管依靠重力作用下行，再有坐位可以增加上腔静脉的回流血量及血液流速，血流作用于导管，促使其向下进入上腔静脉[4]，进一步避免了导管进入颈内静脉。8例一次正位，另1例未复位成功，即将导丝拔出3cm后缓慢送管成功，利用导管漂浮原理[5]，锁骨下静脉的流速高达1000～1500 ml/min，长度达5cm的柔软导管，可以随意的随血流漂浮在血管内，进而随血流向心脏方向运行，顺利进入导管预定位置。　　3.2 腋下反折调整与呼吸的关系 腋静脉异位发生率较低，但其复位难度大，一次复位成功率低。PICC导管为硅胶材质，具有轻、软等特性，深呼吸时胸膜　　腔内负增高，颈内静脉、锁骨下静脉等附近的深静脉血液向上腔静脉快速回流，均有利于漂浮在血管中的轻而软的导管尖端顺着静脉血流的方向向上腔静脉前进[6]，置管时安慰患者，嘱患者平卧，深呼吸，患者情绪放松的同时，回心血量增加，导管顺势进入上腔静脉。　　3.3 DSA定位的优势 PICC置管后必须X线摄片确定导管尖端位置后方可使用，一旦发现异位，由于导丝已撤除，调整时须再次植入导丝，调整后还须拍片定位。如此往返，增加患者的痛苦，浪费护士人力。而且复位往往不是一次成功。本研究只利用DSA数字减影技术清晰地显示导管在血管中的位置，不仅直接根据异位部位不同采取相应的调整方法，减少反复复位的次数，降低患者并发症的发生，还提高护士的工作效率，增加患者满意度。　　4.小结　　PICC置管异位在临床很难避免，一旦发生，可利用医院相应的医疗资源，并根据异位的不同在调整过程中采取相应的有效措施，将导管正位，提高护士工作效率的同时，减少患者的痛苦。　　参考文献：　　[1] Mitsufuii N，Matsuo K，Kakita S，et a1.Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpo sitioning of a peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infan[J].Perinat，Med.2002，30（4）：341344.　　[2] 张朝佑.人体解剖学[M].3 版.北京：人民卫生出版杜，2009：883 -884.　　[3] 石英，何燕娴，黎蔚华，等. PICC 置管颈内静脉导管异位2 种正位方法的比较[J]. 护理学报，2013，20（8A）：66 -67.　　[4] 周英，吕学波，娄怡，等.改良PICC置管体位对减少导管异位的作用[J].护理学杂志，2015，30（21）：42-44.　　[5] 王珉，刘波，韩玉芳，等.导管漂浮原理预防中心静脉置管异位的临床实践[J].上海护理，2014，14（5）：62-63.