随着分子基因检测技术的日臻完善，FISH、单基因检测技术在病理诊断中的广泛应用，以及二代测序技术的迅猛发展，分子病理诊断成为肿瘤诊断及治疗的新手段，为精准医疗提供了重要依据。基于分子基因检测的精准医疗时代已经到来，其对肿瘤病理诊断、疾病分类、风险预估、预后信息及治疗反应评估具有极为重要的影响和现实意义。在精准医疗浪潮下，病理医师应积极参与到临床个体化诊疗团队，将基因组的测试结果与临床各项数据有效整合，利用基因组大数据分析，有效解读基因数据分析结果，指导肿瘤个体化治疗，推进临床研究，因此病理医师的继续教育以及分子病理医师的专科化培养刻不容缓。 1研究背景 2015年初，美国总统推出精准医疗研究计划，该计划将投入2.15亿美元，完成100万人的基因组测序，打通从基因组数据到临床应用的道路[1]。 精准医疗又叫个性化医疗，是指以个人基因组信息为基础，结合蛋白质组学、代谢组学等相关内环境信息，为患者量身设计出最佳治疗方案。这种随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式，其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益[2]。与传统医疗相比，精准医疗具有针对性、高效性及预防性等特征。 我国政府也在积极推进精准医疗计划，将于2030年前投入600亿元，19位专家组成国家精准医疗战略专家委员会。2015年3月27日，我国发布了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单；2015年4月15日，国家卫生计生委和科技部组织生物医药等领域专家，同中国科学院等部门共同研讨精准医学研究计划[3]；2015年7月31日，国家卫生计生委医政医管司印发了《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》和《肿瘤个体化治疗检测技术指南（试行）》，旨在提高临床实验室开展药物代谢酶和药物靶点基因检测技术以及肿瘤个体化用药基因检测技术的规范化水平。 精准医疗正从概念走向临床，将引领一个医学时代。在精准医疗的体系下，病理医师在基因测序、疾病诊断、精确分类等方面发挥着不可替代的作用，而现有的病理医师的继续教育及专科化培养模式明显滞后，具体表现在：病理医师仅仅签发诊断报告，与临床治疗严重脱钩；大多数病理医师未接受过高端检测技术培训（如二代测序技术等）；医学高校过于注重科研能力培养，弱化了专业技能训练，且未建立专科化的分子病理医师培养体系[4-5]。 2病理医师重新定位 精准医疗体系应是多学科的诊疗合作团队，目标一致，将基因信息应用到临床治疗中。主要包括两个分支：一是关注遗传性疾病，即产前基因筛查；另一个分支重点关注肿瘤诊疗，病理医师在肿瘤的分子亚型分类、精准提供靶向药物针对性治疗中发挥不可替代的作用。 病理医师需在以下两个方面做出巨大改进，以适应精准医疗体系的要求。 一方面，病理医师在治疗过程中的角色发生重大转变，从仅是病理报告的签发者向诊疗参与者转变。当前条件下，病理医师很少参与临床查房，对患者诊治缺乏参与感，对相应临床治疗一知半解，病理医师的自我定位越来越辅诊化边缘化。病理医师应当积极参与到临床治疗中，树立以治疗为中心的疾病诊断的理念，加强与临床医师的交流，发挥所长，提供建设性意见，积极从背靠背转向面对面诊断、交流，从而真正指导和影响治疗。 另一方面，病理医师将担负增强版的角色，即基于基因组学和生物信息学的整合性分析[6-8]。当前新的形势下，除了先前的肿瘤诊断与预后判断，病理医师还要在高端基因检测技术、基因数据分析解读和临床精准靶向治疗间建立一个可靠的信息通道，帮助治疗团队整合基因组数据与患者的临床资料及实验室结果，从而形成个体化基因组学完整的治疗评估[9-10]。基于此，对于积累的大数据可以进行进一步分析和临床研究从而形成一个潜在的、规范的、个性化的治疗指南（图1）。 3分子病理专科化的意义 临床医学越来越趋向于专业化，要求病理专业也必须专科化发展。病理学按照临床亚学科划分了不同的亚专科，如泌尿病理学、妇产科病理学、胃肠道病理学等，目的是使病理医师能对所从事的病理学专科进行更深入的钻研和学习，使个人兴趣爱好及职业特长得到更大的发挥，进而提高病理诊断的专业性及准确性，避免全而不精的局面。美国自2010年开始培养分子病理专科医师[11]。目前，国内专科病理学刚刚开始起步，仅有个别较大实力较强的病理科实现了真正的专科病理诊断团队和人才梯队。中华医学会病理学分会各个专科小组也在逐步组建，专科病理学对日常诊断工作的重要性越来越得到广大临床及病理医生的重视，病理诊断走向专科化是现代病理学科发展的必然方向。 4培养模式的探讨 传统的肿瘤诊断是通过显微镜下形态学观察或免疫组化标记等方法对肿瘤进行组织学分类、分型，已不能适应现代肿瘤诊断和治疗的需要，分子病理学时代已经到来，未来的病理报告将是传统的组织学诊断和分子诊断互相结合、互相补充。目前，很多病理医师对于分子病理学基础知识、分子基因检测技术、分子检测数据的分析较为陌生，而基因测序数据的解读不能简单地只是由商业软件包处理。精准医疗要求病理医师综合多学科的知识，从基因组学、临床医学的理论学习到新仪器、新技术使用以及数据的统计分析[12]。因此，就像免疫组化技术刚出现一样，对病理医师进行积极有效的相关技能培训、继续教育以及将分子病理学专科化显得尤为重要和紧迫。 4.1解急之策 一份合格的分子病理报告从实验室检测操作到最终的签发，至少需要以下四类人员，包括：①常规病理诊断医师；②以分子病理为亚专科的病理医师；③分子生物学研究员/实验师；④严格的分子检测实验室操作技师/管理员。可以从以下方面来加强四类人员的继续教育。 4.1.1对四类人员开设相关课程，展开继续教育 可以采用网络在线课程的方法进行及时有效的任职后继续教育，如专题学习网站、网络互动、微信等网络教学平台；与高校、科研单位联合培养，采用半脱产或脱产方式，分批选派病理医师到高校、科研单位或相关机构进行3～6个月的分子病理专业培训，尽快提高病理医师的分子病理知识水平。 4.1.2建立考核标准，进行资质认证，完善激励制度 根据地区发展水平差异，应逐步建立分子病理医师考核标准，资质认证。对取得资质的病理医师应提高其待遇水平，充分调动广大病理医师的积极性。 4.1.3科室成立专科化分子病理诊断小组 根据临床诊断的需求，成立相应学科的分子病理诊断小组，如泌尿病理学、妇产科病理学、胃肠道病理学等，以提高分子病理诊断的专业化和准确性，避免全而不精的局面。 4.2长远发展 现在就应尽早对各阶段医学生和上述相关人员开始开展学院式讲座或正规课程教育，进行初步理论课程和技能培训。 4.2.1改变传统培养模式，与临床紧密结合 传统培养模式知识的来源几乎仅限于课本和少量典型的教学切片，淡化了实习阶段，弱化了病理医师的诊断水平的培训。因此，在培养早期（可在第二年）提供病理科见习机会，了解病理工作的一般流程，参加制片阅片过程。定期组织学生到病理科实习，激发临床医学生对病理学科的兴趣。同时，建议配备有临床经验的病理学教师，为学生展示真实的临床病理工作[13]。 4.2.2增加分子病理学课程，满足临床需求 目前，美国的学校阶段教育仅少于1/3的学校开设了相关课程[14-15]，国内的状况则更加参差不齐。医学教育本硕博任何阶段都罕有针对性分子病理学临床应用的课程，理论教育和临床需求存在巨大鸿沟。因此，基因组学、分子遗传学、病理技术及数据的统计分析等相关课程均应增加，掌握分子生物学和分子遗传技术的理论，了解分子检测手段和意义，同时进行相关技能培训，为以后步入临床病理工作打下扎实的理论基础。对于医学院学校教育阶段应尽早开始相关理论课程，对于参加住院医师规范化培训的年轻医师则更需要加强相关培训内容，使得从学校到临床的整个过程得以顺利连接。 4.2.3建立并完善分子病理医师考核及资质认证制度 并不是病理诊断医师完成若干课时的培训就可签发分子病理诊断报告。应逐步建立分子病理医师考核标准及资格认证制度。准入要求可包含以下几点：①病理医师执业考试：应考核病理学基础知识、病理学操作技术、阅片诊断及医患沟通能力等综合素质，累积一定数量组织学病理学、细胞病理学诊断及一定的尸体解剖技能。②分子病理执业考试：应考核分子生物学、遗传学基础知识、基因测序及相关分子检测技术等，具备分子报告分析能力。③分子病理医师的资格认证制度：在拥有职业医师资格的基础上进行病理医师的资格认证，在此基础上进行分子病理医师的资格认证。 4.2.4病理专业专科化发展，适应临床专科化 我国现在的工作模式，病理学科/病理医师观念转变和知识更新滞后，病理科的每一个医师都要面对全院所有外科系统医师，另外每个病理医师的水平不同导致相同的疾病在诊断及诊断内容上出现差异，容易产生医疗纠纷，专业化分科工作使每个病理医师面对几个相对固定的学科，相关的临床科室的医师与病理医师之间相互交流和学术探讨更方便[16]。 在研究生培养阶段，学生可以对自己感兴趣的系统有针对性地研究；在住院医师规范化培训期间，住院医师在各个专科导师的指导下，经过3年的全科培训后，再经过3年的专科训练，使得病理医师专科化，一专多能（全科基础上的诊断和研究领域专科化）。 精准医疗赋予病理医师更多的责任，也为病理学科的发展带来更大的空间。病理医师，作为精准医疗的重要一环，作为基因检测的质量控制者和结果解读者，需要认真提高自身认识，从技术知识的更新到治疗专家组的角色认定，全方位地迎接新浪潮的到来。 [参考文献] [1]徐鹏辉.美国启动精准医疗计划[J].世界复合医学，2015，3（1）：44-46. [2]Claire R.Advocacy and perfect storms：an interview with Janina Longtine，President of the AMP[J].Expert Rev Mol Diagn，2015，15（7）：857-860. [3]朱萍.站在风口上的精准医疗：资本围猎千亿市场发展瓶颈待破[N].12版.21世纪经济报，2015. [4]Ross JS.Next-generation pathology[J].Am J Clin Pathol，2011， 135（5）：663-665. [5]Walk EE.The role of pathologists in the era of personalized medicine[J].Arch Pathol Lab Med，2009，133（4）：605-610. [6]杨添神.基因测序在肿瘤精准医疗中的作用[J].今日健康，2015，14（8）：159. [7].刘鹏飞，张会来.精准医疗在非小细胞肺癌中的应用[J].国际生物医学工程杂志，2015，38（4）：247-252. [8]韩俊毅，陈炳官.精准医疗背景下基因和基因组学对外科疾病治疗决策的影响[J].腹部外科，2015，28（4）：292-293. [9]Moch H，Blank PR，Dietel M，et al.Personalized cancer medicine and the future of pathology[J].Virchows Arch，2012，460（1）：3-8. [10]Schrijver I，Natkunam Y，Galli S，et al.Integration of genomic medicine into pathology residency training： the Stanford open curriculum[J].J Mol Diagn，2013，15（2）：141-148. [11]Haspel RL，Arnaout R，Briere L，et al.A call to action： training pathology residents in genomics and personalized medicine[J].Am J Clin Pathol，2010，133（6）：832-834. [12]Feero WG，Green ED.Genomics education for health care professionals in the 21st century[J].JAMA，2011，306（9）：989-990. [13]赵寒昕，叶健，王卫，等.对国内新一代病理医师培养模式的探讨[J].中国高等医学教育，2010，7（1）：9-10. [14]Salari K.The dawning era of personalized medicine exposes a gap in medical education[J].PLoS Med，2009，6（8）：e1000138. [15]Haspel RL.Teaching residents genomic pathology：a novel approach for new technology[J].Adv Anat Pathol，2013，20（2）：125-129. [16]王银萍，曲丽梅，闫旭.走专业化分科发展之路，快速提高我国病理诊断水平[J].中华病理学杂志，2008，37（11）：791-792.
发表于 2018-8-18 19:49:39