2018布鲁纳教学理论在护理硕士研究生综合实训课程中的应用

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　美国著名心理教育学家杰罗姆布鲁纳（Jerome SBruner，1915年）提出的结构教学理论（Bruners structure instruction theory）在教育界具有很大的影响及指导作用[1]，已广泛应用于各个领域的教学实践中，特别是在激发学生的学习兴趣、增强评判性思维能力、提升教师的工作满意度等方面起着重要作用[2]。护理硕士研究生已具备有丰富理论知识基础，在学习过程中能充分发挥自身的主观能动性。护理学作为一门应用性实践学科，临床实践技能是护理硕士研究生必须掌握的基本核心技能之一。而我国的护理硕士研究生教育起步较晚，课程设置不够合理，忽视了护理硕士研究生的临床实践技能的培养，造成实践能力水平较低。因此，有效地将布鲁纳的认知结构理论与护理硕士研究生综合实训课程相结合，促使临床实践技能提高，是护理硕士研究生教育重要的内容之一。　　1 布鲁纳思想的概述　　1.1 布鲁纳结构主义理论的形成 布鲁纳是20世纪60年代美国现当代著名的教育心理学家，在众多领域进行了富有成效的研究，但在认知及发展心理学方面的研究尤为突出。1960年布鲁纳在任美国科学院科学教育委员会主席期间提出课程改革意见的总结报告时出版了名为《教育过程》（the process of education）的著名论著，是所有教育理论中最具影响力的著作之一[3]。在该书中布鲁纳第一次用结构主义的观点阐述了学科的基本结构，以及发现式学习法对学生的认知结构的形成起着重大的影响作用。因此，他的教学理论被称为认知发现理论或认知结构理论。　　1.2 布鲁纳结构主义理论的主要内容　　1.2.1 结构主义教学理论 布鲁纳提出学习的过程就是应用编码系统（即将复杂的事物进行梳理、条理化）获得学科的基本结构，学习的结果是形成和发展认知结构的过程[4]。首先就是对学科的基本结构的学习，只有对学科的概念、原理的内容进行结构化处理，掌握学科的基本结构，了解它们之间的相互联系，就更好的记忆、理解、运用所学知识。其次是运用编码系统对知识进行加工，形成有条理的、良好的认知结构。对已掌握的概念、原理加入其他知识内容，从而进行信息的整合，形成新的知识，也可以在原有的认知结构之上形成和发展新的认知结构[5]。最后是运用认知表征促进认知的进一步发展，认知表征是真正理解知识的手段，新知识的获得是建立在一定的知识、经验、和认知结构之上，灵活运用不同的认知表征是有效获得知识的方法，从而促进认知的发展。　　1.2.2 发现式学习法 所谓发现式学习法（discovery learning）就是学生通过积极参与教学过程，发现所学知识的基本结构和规律，自己用头脑获得新知识的一切方法。布鲁纳提出：一切知识都是按照编码系统排列和组合起来的，学习过程就是分类和类别化的过程[5]。发现式学习方法要求学生具有一定的知识能力的同时，还要求教师具有良好的教学方式。在运用发现式学习法时，学生要具有探究性，敢于提出问题，充分调动自身的学习积极性，教师要创造良好的学习氛围，积极引导学生，让学生在自学的过程中形成自身的认知，将复杂的知识转化为自身易掌握的知识。布鲁纳认为，如果依据一个人的爱好和认知结构组合起来的知识，才是记忆库中永恒的知识[6]。　　1.2.3 螺旋式课程 所谓螺旋式课程（spiral curriculum）是将同一原理根据不同认知水平所呈现的不同方式旋在一起[7]。这样能使学生对课程的结构有个整体的把握，也能使学生的认知水平随年龄的增长而不断加深，从而不断提高自身的认知能力。布鲁纳提出的螺旋上升的教材，必须根据学生的心理发展状况和认知水平的高低，按逻辑先后顺序以及教材的难易程度做适当的调整，使学生的知识得到良好的衔接，获得更加完善的知识结构。　　2 护理硕士研究生综合技能实训课程的特征　　2.1 综合技能实训课程对护理硕士研究生重要性很大 国际医学教育组织（institution of international medical education，IIME）在《全球医学教育最低基本要求》（global minimum essential requirements in medical education，GMER）[8]中明确提出，医学毕业生应具备临床实践技能等七方面的能力；而《中华人民共和国高等教育法》规定：我国的高等教育的任务是培养具有实践能力和创新精神的高级专门人才[9]。护理硕士研究生教育作为高等教育的重要组成部分，临床实践技能的培养至关重要。护理综合技能实训课程旨在培养护理硕士研究生的临床实践技能的基础上，逐步提高学生的临床评判性思维、沟通技巧、职业胜任等方面的能力。Kamarudin等[10]指出，实践技能的考核应该成为医学硕士研究生毕业考核的重要内容之一。临床实践质量的高低直接影响护生综合能力的培养，护理硕士研究生通过综合技能实训课程能更好的将理论联系到实践[11]。因此，护理综合实践课程将对护理硕士研究生的综合能力的培养起到重要的作用。　　2.2 综合技能实训课程实践性强 护理学是一门实践性要求很强、技能水平要求较高的学科[12]，实践的学习方法是护理专业的基本学习方法之一。护理综合实训课程是护理学的重要组成部分，最终教学目的是让学生掌握照顾病患的基本知识及技能，主要内容是掌握护理实践技能，要求学生在学习的过程中通过亲身动手实践，真正熟练临床实践技能。　　2.3 护理综合技能实践课程知识结构复杂，各学科关联性强 护理专业是医学的一个分支，护理综合实训课程以护理学专业内容为基础，并且融合临床医学知识，各学科相互联系，知识交叉十分显著，学科结构复杂，且贯穿于每一项综合技能之中[13]。在临床实践工作中人际沟通、观察病情、评估诊断、健康教育等均涉及到医学人文、基础医学知识（生理、病理、生化检查等）、评估诊断、专业护理操作技术等方面的知识。　　3 布鲁纳理论在综合技能实训课程中的应用　　3.1 学习目的 布鲁纳认为学习的目的在于为将来的发展奠定良好的基础，但是任何目标的实现都是通过不断的学习实践转化而来的[14]。护理硕士研究生专业学位应以实践型、专科型方向发展，侧重于临床实践技能的训练，培养临床高级实践护士，兼顾理论的学习；而科学学位的护理研究生应以研究型、理论型方向发展，侧重于科研、教学等能力的培养，兼顾临床技能的训练[15]。由此可见，护理综合技能实训课程对护理硕士研究生不论专业学位还是科学学位均比较重要。护理专业的硕士研究生已具备有一定的理论基础，将所学的理论知识运用到临床实践中，才能发现护理问题，找出科研问题，历练沟通能力，锻炼评判性思维。开设护理综合技能课程的目标就是培养评判性思维、评估、沟通和专业技术等护生应具备的核心能力[16]，帮助护理专业硕士研究生从院校学习向临床工作过渡，以及专业技能以工作任务为导向向岗位胜任力转变，在实践中不断提高自身的综合素质。　　3.2 学习内容 布鲁纳提出学习就是形成和发展认知的过程[17]。护理硕士研究生综合技能实训课程共有四大主要内容：基础护理操作、急救护理技能、综合护理技能训练、实践教学技能。在基础护理操作方面主要是培养学生的动手能力，锻炼学生的临床实践技能；急救护理技能主要是锻炼学生的决策及应急能力；综合技能训练可以培养学生的评判性思维能力和团队合作能力；实践教学能力则是锻炼学生的心理素质及语言表达能力。在具体的实践中还注重学生自身举止行为、语言表达、操作流程、熟练程度等方面能力的培养，以及学生认知水平的提升。　　3.3 学习方法 结构主义理论提出学习的过程就是运用编码系统复杂繁琐的知识进行梳理、整合，或是将旧知识进行加工，添入新知识，形成有条理的、良好的认知。护理综合技能实训课程与各学科关连性较强，包含的内容复杂，在学习的过程中，教师应采用各种认知表征，如TBL、PBL、CBL或反转课堂等多种灵活多样的授课形式，根据学生的反馈和要求，适当调整教学方式，创造各种有利条件，充分调动、激励护理硕士研究生的内部机动（自学能力、探究能力），主动参与教学过程[18]；护理硕士研究生要学会应用发现式学习法发现问题，学会自我总结分中。如在护理综合技能实训课程总可将具体的操作分为无菌操作（无菌技术、静脉输液、输血、各种注射等），清洁操作（鼻饲、口腔护理、吸痰、灌肠等），侵入性操作（静脉输血、输液、动静脉采血、注射等），急救操作（吸氧、心电监护、心肺复苏、简易呼吸器的使用等），这样分类实践、训练更加条理化。其次由于护理硕士研究生已有一定的操作基础，要在原有的基础之上，不断地螺旋上升加入新知识，将新旧知识进行融合，形成新技能。例如在学习静脉穿刺时，要把静脉钢针穿刺的技巧与静脉留置针的技巧相结合，发现其中的相同点与不同之处，学会静脉留置针的穿刺方法。因此在学习综合技能实训课程时要掌握学科的基本结构和规律、各种基本概念及内在联系，主动发现各项操作之间的联系与区别，与临床的关联性，各学科之间的相互联系，在学会独立思考问题的同时将该学科的知识真正转化成为自身的技能。　　3.4 学习评价 评价是课程设置的最后一方面，目的是发现课程在实施过程中所存在的问题与不足。布鲁纳认为教学的实质是采用发现的学习方法将学科的基本结构转化为学生自身认知的过程[19]。护理综合技能实训课程是一门主要锻炼学生实践能力的课程，将护理实训课程的知识转化为学生自己的实践技能，则达到课程设置的目的，也是评判综合技能实训课程是否有效的标准。课程评价既包括学生的评价，也包括教师教学水平的评价。学生在开设课程前后的实践技能、沟通能力、评判性思维能力等方面的能力的改变，以及教师的教学水平、学生的接受能力、对教学的把控是对课程开设情况的评价。考核评价的方式多以终结性评价和形成性评价进行。终结性考评的方式比较直观，能直接反应学生对该门课程的最终掌握情况。常用的考核方式为客观结构化临床考试（objective structure clinical examination，OSCE）它以多站式考核（multiple station clinical examination）的方法在每一站设置一个模拟情景，培训健康患者作为标化患者（SP）对学生的评判性思维、临床技能、人际沟通、照顾能力、等方面的能力进行评价[20]，直接检验学生是否将所学知识转化为自身技能、认知的最佳评价方式；另一种考评方式是形成性评价，是在教学的过程中不断获得学生学习效果的反馈，发现在教学过程中的不足之处，以便适时改正[21]。形成性评价的优点是帮助学生激发学习潜能，调节学习的方式，增强学习的自信心与成就感，在教学过程中提高教师的专业水平，达到教学相长的目。　　护理硕士研究生的教育关系着未来我国护理事业的前进方向，学校对学生在校能力的培养将直接决定学生今后的就业[22]。因此，课程设置应以社会发展的需要，体现护理专业的特色。而布鲁纳的认知结构理论从学科的结构、学习的内容以及方法上都提供了可以借鉴的宝贵经验。在护理硕士研究生的护理综合技能实训课程中灵活有效地运用布鲁纳认知结构化理论，可以改变传统的教学模式，培养学生的自学能力，真正做到将书本理论转化为自己的认知，逐步提升护理硕士研究生的综合能力。