[摘要] Rockwood Ⅲ型及其以上分型的肩锁关节脱位，大多采用手术治疗，喙锁韧带修复与重建是重要的手术方法，其中Endobutton技术因其相对稳定性、无肩峰下占位、生物相容性、较小的手术创伤、避免肌腱转移、无内固定断裂或者松动等诸多优点，是目前运用较为广泛的一种。但是由于Endobutton技术运用于临床时间较短，还有一些手术细节诸如钢板的摆放位置、韧带修补或重建等问题有待讨论。 [关键词] 解剖及生物力学；纽扣钢板；肩锁关节脱位 [中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0041-04 General situation of Endobutton technology treating Rockwood Ⅲ acromio-clavicular joint dislocation MA Ling1 CAI Jianping2 1.First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China； 2.Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214071， China [Abstract] Rockwood Ⅲ and above this other types of acromioclavicular joint dislocation mostly need operation， more than 60 methods can be used to repair and reconstruct coracoclavicular ligament. Among these， Endobutton technology is now more widely used because of its relative stability， subacromial space-free， better biocompatibility， lesser surgical incision along with its avoiding tendon transfer， no internal fixation for fracture or loosening and many other advantages. But Endobutton technology has been used in clinic just for a short time， therefore some surgery details such as placement of steel and repair or reconstruction of ligament are open to question. [Key words] Anatomy and biomechanics； Endobutton； Acromioclavicular joint dislocation 肩锁关节脱位目前临床已经较为常见，占全身骨折脱位的4.4%～5.89%[1]，约占肩部损伤的12%[2]。但随着现代交通事业的不断发展，这一比率还在不断提高。就Rockwood Ⅲ型及其以上分型的肩锁关节脱位而言，现在大多采用手术治疗。其中喙锁韧带的重建与修复，成为手术方法中不可或缺的组成部分，而Endobutton技术作为现在较为理想的喙锁韧带静力学重建[3]的手术方法，已经被广大医务工作者所接受。由于Endobutton钢板应用于临床的时间较短，不同术者对其理解也不尽相同。不仅如此，不同术者的手术细节也有区别，本文着重从肩锁关节的生物力学、常规手术方法、Endobutton钢板的优点及不同术者的手术区别做出一些概括。 1 肩锁关节的解剖及生物力学 肩锁关节的主要由锁骨肩峰端以及肩峰构成，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动稳定结构，静态稳定结构主要是喙锁韧带（包括锥状韧带和斜方韧带）、关节囊及肩锁韧带；动力稳定结构，主要是三角肌及斜方肌的腱性附着部分[4]。当肩峰受到直接暴力时，暴力推动、挤压肩峰，使其向下方移位。累积次序为：肩锁韧带、喙锁韧带、三角肌-斜方肌筋膜和周围肌肉[5]。肩锁韧带可分为四束，包括上、下、前、后束，而其中上束最为强大，可以限制肩锁关节水平方向的运动。喙锁韧带起自喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带和锥状韧带，其中锥状韧带的强度和刚度要高于斜方韧带[6]。其主要是限制肩锁关节上下方向的运动，然而喙锁韧带并不直接包绕肩锁关节，悬吊锁骨和肩胛骨才是真正的生物力学作用，这在肩胛带静态结构的维持和运动力学平衡中，都起着十分重要的作用。一旦喙锁韧带发生断裂，基于锁骨内侧的胸锁乳突肌持续向上的牵拉作用得不到对抗，会使得锁骨向后上方移位，并且使得肩锁关节分离。而附着于喙突的喙肱肌、肱二头肌和胸小肌，会将肩胛骨拉向前下方，加大肩锁关节的分离，并且可能会使得肩胛骨向前下方移位，甚至压迫相应的血管以及神经。生物力学研究证实喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定性中起重要作用[7]：如果单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；切断关节囊的同时切断斜方韧带或锥状韧带也可引起全脱位[8]。Costic等[9]证实当喙锁韧带断裂时锁骨强度会降低40%，喙突也会受到损伤，但锁骨和喙突损伤在体内可自行愈合从而恢复其强度。根据于鹏等[10]的研究，就肩锁韧带和喙锁韧带而言，二者同时存在要较紧存在肩锁韧带时，所承受能力要增加50 N以上。 2 常规手术方法 在臂丛加颈丛麻醉或者全身麻醉，患者取仰卧沙滩椅位，将患侧肩胛骨及肩峰端均垫高，防止术中C臂透视时肩锁关节被其他骨性部分遮挡，方便术中透视。顺着锁骨远端向肩锁关节做一长度1～8 cm切口，暴露肩锁关节，根据术者要求，选择是否暴露喙突。复位，可先用克氏针或者螺钉临时固定，行C臂透视。在喙突与锁骨上找出合适位置或者术者要求，打入克氏针，确定克氏针位置正确以后，然后用长度为4.5 mm的Endobutton空心钻过锁骨与喙突，测量其深度，选用合适长度的带袢钢板。先置入喙突处带牵引线的Endobutton钢板，并拉紧使其横向紧贴喙突。然后再从锁骨钻孔处引出Endobutton锁骨钢板，拉实收紧钢板，亦尽量使钢板横放于锁骨上，打结收紧线袢，拔出临时固定克氏针或者螺钉，根据术者需要选择是否过度复位。最后再次行C臂透视，复位满意后冲洗，逐层缝合，引流。 3 Endobutton治疗肩锁关节的优点 3.1 相对稳定，保持一定的可活动性 采用Endobutton技术基本恢复了肩锁关节的解剖关系，使得肩锁关节在水平方向与垂直方向都具有一定稳定性，同时也迎合肩锁关节的生物力学要求[11]。因肩锁关节在正常活动时尚有一定活动，当上肢完全上举时，锁骨远端有轻微的轴向40～50转动[12]，若上肢内收或伸展，将有前后位移约35[13]。采用带袢钢板固定肩锁关节，属于非刚性内固定，可以保持肩锁关节固有的微动活动。减少后期因坚强固定而导致的活动时疼痛。 3.2 无明显肩峰下占位 肩峰下占位主要是运用了锁骨钩钢板之后产生的现象，主要表现为肩关节疼痛不适，在上举或外展活动时症状加重。朱义用等[14]认为是由于钢板过分靠外，使得尖钩转折处与肩峰内侧缘间隙消失，两者相互磨损，挤压造成钩钢板撞击肩峰，再者是因为尖钩撞击肱骨大结节，亦会引起疼痛，造成撞击综合征。因其一直是钩钢板技术时的容易出现的并发症，而且导致患者需要进行内固定取出术。 3.3 具有良好的生物相容性 Endobutton内固定一般不需要取出，避免了二次手术。采用了锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位，患者大多要求取出钩钢板，而一部分患者在取出钢板后又会出现肩锁关节脱位或者是半脱位的情况。但是Endobutton技术恰好避免此并发症。 3.4 手术创伤小，可以及早进行功能锻炼 熟练的术者，可以采用1 cm小切口或者是关节镜技术甚至是闭合复位，对人体伤害较小，为术后早期活动提供了可能。采用Endobutton技术治疗肩锁关节脱位，虽然需上肢悬吊1～2周，但是在术后第1天除了可以进行肩关节钟摆样摆臂锻炼[15]以外，也可以进行外展、上举锻炼。减少了后期的肩关节僵硬。 3.5 避免肌腱转移及其并发症 Dewar于1965年首次将用带肱二头肌短头腱和喙肱肌联合肌键的喙突骨块[16]，向上移植固定于锁骨前外方来治疗肩锁关节脱位，自此之后很多学者采用人体自身肌腱或异体肌腱以及锚钉、缝线来复位肩锁关节，诸如庞军等[17]采用半腱肌腱绕过喙突，并固定于锁骨钻孔内，来治疗肩锁关节脱位。印飞等[18]学者采用跖肌腱穿过预先准备的喙突骨隧道内来重建喙锁及肩锁韧带，并将另一端固定于锁骨之上以达到复位肩锁关节的目的。肌腱转移大多能符合患者要求，但是肌腱转移的同时，也存在一定并发症。因为肌腱本身就有一定延展性，存在蠕变，术中需对肌腱进行预牵张处理，如果处理不够，单纯肌腱转移时，会存在肩锁关节半脱位。所以往往配合相应的锚钉以及缝线来减少肌腱的早期应力；再者，为了能促进腱骨的愈合，一般都需对喙突或者肌腱进行打磨或者搓毛，但是如果打磨过多，会导致肌腱或者喙突的断裂。若将肌腱穿过喙突或者锁骨骨隧道，那隧道边缘也要打磨平整，否则会对肌腱、缝线进行切割，也会使得肌腱或者喙突的断裂。 3.6 避免内固定断裂或者松动、移位 采用斯氏针、双克氏针交叉内固定或者Bosworth螺钉内固定，又或者锁骨钩钢板，除了会导致肩锁关节的刚性固定之外，还存在内固定物松动、滑脱、骨块劈裂、内固定物断裂的移位风险。根据报道，移位的地方包括：肺脏、颈部、椎管、锁骨下动脉和主动脉[19]，钩钢板虽然不会存在明显移位，但是会存在近端翘起的情况，而Endobutton钢板较为牢靠，不会轻易松动或者移位。 4 不同术者手术差异 Endobutton治疗肩锁关节脱位，其手术方法也是在不断改进的，从最初的双重Endobutton钢板，到后来的三重、四重Endobutton钢板；手术切口从最早的完全暴露到现在的微创闭合复位，关节镜下手术治疗，都标志着术者对这一手术方法的熟练程度也在不断提高。但是在不同术者手术的同时，也存在一些差异： 4.1 采用Endobutton钢板时，锁骨钢板与喙突钢板位置未明确固定，存在一定差异 喙突钢板位置，舒武斌等[21]将钢板放置在喙突的基底部，朱建炜等[22]将钢板放置在喙突头部的中央。但是Ferreira等[23]认为喙突隧道位置应避免定位于喙突基底中1/3、内1/3的中心位置，因为他们认为此位置建立隧道发生骨折概率较高。锁骨钢板位置，胡晓波等[24]认为应该放置于距锁骨远端3 cm处。詹和龙等[25]认为，钢板应放置于锁骨中外1/3处。李大鹏等[26]认为，锁骨钢板位置，应根 本文由提供，毕业论文 网专业代写论文和论文代写以及发表论文服务，欢迎光临.cOm据喙突钢板位置而放置，基本位于喙突基底部直上锁骨所对应位置。而董启榕等[27]认为理想的位置是喙锁韧带在锁骨的止点，而不是距离锁骨远端的某一固定位置。根据鹿楠[28]的研究报道，中国人锁骨的解剖结构而言，男性和女性锥状韧带至锁骨外端长度与锁骨全长的比例平均为0.33，斜方韧带至锁骨外端长度与锁骨全长的比例平均为0.14。至于不同位置是否对手术效果有影响，对于疗效是否具有差异，目前没有文献报道。
发表于 2018-8-18 19:39:11