201826例子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术体会

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　　【摘要】 目的 探讨宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床疗效及手术安全性。方法 回顾性分析26例子宫黏膜下肌瘤患者行宫腔镜电切术的临床资料。结果 其中0型10例， 手术一次性完成；Ⅰ型9例， 手术一次性完成；Ⅱ型7例， 5例手术一次性完成， 2例未一次切净， 但切除率70%。结论 宫腔镜联合超声监护电切黏膜下肌瘤安全有效、微创、操作时间短， 是治疗黏膜下肌瘤的最佳方法， 值得在临床推广应用。　　【关键词】 子宫黏膜下肌瘤；宫腔镜；电切术　　子宫黏膜下肌瘤为临床上常见的妇科良性肿瘤， 常致月经过多或月经周期缩短、经期延长、贫血、不育和流产等， 在传统的治疗方法中， 对突出宫口的黏膜下肌瘤经阴道用肠线或血管钳钳夹瘤蒂24～48 h后取去， 未脱出宫颈口的黏膜下肌瘤常开腹切除子宫或剔除肌瘤， 手术创伤大[1， 2]。近年来， 采用宫腔镜电切术治疗黏膜下肌瘤， 手术可在直视下进行， 不开腹， 无切口， 可保留子宫， 是一种安全可靠的治疗手段。　　1 资料与方法　　1. 1 一般资料 收集2012年1月～2014年12月， 经盆腔超声检查及宫腔镜检查诊断为子宫黏膜下肌瘤并收住院手术的患者26例， 年龄27～58岁， 诊刮宫腔内膜排除恶性病变， 且无其他需要切除子宫手术指征， 宫腔深12 cm， 肌瘤大小1.0～5.0 cm， 其中单发23例， 多发3例。术中全程超声监护。　　1. 2 子宫黏膜下肌瘤分型标准 0型黏膜下肌瘤：有蒂， 未向肌层扩展；Ⅰ型黏膜下肌瘤：无蒂， 向肌层扩展﹤50%；Ⅱ型黏膜下肌瘤：无蒂， 向肌层扩展50%。　　1. 3 手术方法　　1. 3. 1 器械 采用德国WISAP生产的宫腔电切镜及相关成像系统、光源系统、膨宫机、电切能源输出系统、电脑工作站等。以5%葡萄糖溶液作为膨宫液， 膨宫压120 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 电切功率60～75 W。采用超声仪器型号为飞利浦HD11XE。　　1. 3. 2 手术过程及术中监护 麻醉成功后， 充盈膀胱达到超声检查满意效果 ；手术医生扩张宫颈后， 置入宫腔电切镜， 观察整个宫腔形态， 确定肌瘤所处宫腔的位置、肌瘤的大小和类型。对于较小的有蒂的黏膜下肌瘤， 尽量首先电烙瘤蒂部， 待其断离后再用卵圆钳将其完整取出；瘤体较大的有蒂黏膜下肌瘤， 术中无法靠近瘤蒂者， 可先用环形电极分次片状切割瘤体， 使肌瘤体积缩小， 再用上述方法切断瘤蒂， 取出瘤体。电切Ⅰ型和Ⅱ型黏膜下肌瘤时应在肌瘤位于宫腔内最突出的部分开始， 直视下将电切环越过肌瘤表面至其后部， 然后自宫底向宫颈方向切割， 依次将肌瘤部分呈片状切出。电切过程中， 超声医生应依据瘤体的大小及瘤体与子宫浆膜间的距离适时提示医生用刀的深浅及部位；当电切创面距子宫浆膜距离约仅有5～6 mm， 应告知手术医生此部位不可以再切， 以防穿孔及电损伤；如肌瘤完整切除后， 彩超联合宫腔镜检查子宫外轮廓是否完整、连续、对称， 子宫各壁肌层厚度是否均匀， 尤其是电切处术后肌层厚度及形态， 宫腔内膜线的形态及连续性。　　1. 4 观察指标 手术后需留院观察3～5 d， 给予预防感染、止血及缩宫等对症治疗。常规于术后1、3、6和12个月随访， 了解月经情况， 并超声检查子宫形态、肌层回声、内膜线回声。术后月经规律， 周期缩短， 经量减少， 超声提示子宫大小基本恢复正常， 无残余肌瘤生长者为满意；有残余肌瘤生长且有出血者为不满意。　　2 结果　　2. 1 手术情况 本组26例患者均顺利完成手术， 无一例转开腹， 所有0型及Ⅰ型肌瘤均一次切净， Ⅱ型黏膜下肌瘤有2例由于瘤体大， 未能全部切除， 切除范围70%， 2例多发黏膜下肌瘤因电切创面大， 为避免术后宫腔黏连， 置入圆形节育环1枚， 术后3个月取出。术中无一例子宫穿孔及过度水化综合征。手术时间为10～50 min；术中出血为10～100 ml；住院时间为3～5 d。　　2. 2 术后随访 本组26例患者有1例术后第1个月月经期经量多， 伴有血块， 给予缩宫、止血及对症治疗1 d后转归。所有病例满意率100%， 10例合并贫血患者均得到纠正。　　3 讨论　　子宫黏膜下肌瘤在宫腔占位病变中占10%～15%， 常见于育龄期妇女， 即使瘤体较小时也会导致月经过多和经期过长、贫血、盆腔疼痛、痛经、不孕或流产等， 严重危害患者身心健康[3]。以往的治疗方法损伤大， 出血多。宫腔镜手术作为微创术的典范， 以其微创、有效、出血少、恢复快、安全、保留解剖及功能而倍受青睐， 对于未产的患者保留了生育功能且子宫不留瘢痕， 减少了妊娠以后的剖宫产率。由于宫腔镜手术的成功与否与操作者技术能力直接相关， 因此， 选择病例要依据手术者能力， 要由易向难逐渐过渡， 合理选择病例[4， 5]。对于初学者而言， 可选择子宫体积较小（宫腔10 cm）、肌瘤体积较小（直径3～4 cm）者进行宫腔镜手术， 0型和大多数Ⅰ型黏膜下肌瘤， 手术操作简单， 并发症少， 是电切的最佳指征。对于经验丰富和技术熟练者， 子宫黏膜下肌瘤的大小已不是限制手术的绝对指征。Ⅱ型黏膜下肌瘤的宫腔镜电切术仍因其难度大、并发症多而令许多医生怯步， 那么就要求手术者和超声监护者一定要有丰富经验和纯熟的技术能力， 术中在超声的全程监护下， 超声医生和手术医生要良好配合， 对于Ⅱ型黏膜下肌瘤勿追求一次切净， 手术时间控制在1 h内， 避免时间过长发生过度水化综合征， 不能一次切除者可术后3个月后再做。　　综上所述， 宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤既能切除子宫肌瘤， 又能保留子宫， 是治疗黏膜下肌瘤的最佳方法。　　参考文献　　[1] 夏恩兰.宫腔镜子宫肌瘤切除术.实用妇产科杂志， 2006， 21（7）： 387-389.　　[2] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：269.　　[3] 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社， 2001：142.　　[4] 王晓雷， 秦玉静， 于景荣， 等.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤预后相关因素分析.中国内镜学杂志， 2006， 12（8）：807-808.