201870°鼻内镜下经口低温等离子腺样体切除术的临床应用

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　【摘要】 目的 探讨70鼻内镜下经口低温等离子腺样体切除术治疗儿童腺样体肥大的安全性、可行性及疗效。方法 回顾性分析85例腺样体肥大患儿行70鼻内镜下经口低温等离子腺样体切除术的临床资料。结果 手术均顺利， 术中出血量少， 2例术中软腭及悬雍垂背面灼伤（随访鼻咽镜创面愈合无粘连发生）， 1例上唇黏膜灼伤， 1例术后鼻出血经膨胀海绵填塞止血， 1例扁桃体创面下极出血急诊全身麻醉止血， 术后1周患儿鼻塞、张口呼吸、睡觉打呼症状明显改善。鼓室置管的患儿6周后拔管复查听力恢复正常。结论 70鼻内镜下经口低温等离子腺样体切除术安全可行、创伤小， 疗效显著。　　【关键词】 腺样体肥大；低温等离子；手术切除　　腺样体肥大是导致患儿鼻塞、流涕、打鼾、睡眠不安的主要原因， 症状严重时常并发儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎、鼻窦炎， 甚至导致儿童硬腭高拱、牙列不齐等颌面部发育畸形而出现腺样体面容。因此， 当腺样体肥大引起明显临床症状应及时行手术治疗。现对本院2014年9月～2015年9月收治的腺样体肥大患儿行70鼻内镜下经口低温等离子手术85例报告如下。　　1 资料与方法　　1. 1 一般资料 选取2014年9月～2015年9月本科收治的腺样体肥大患儿85例， 其中男55例、女30例；年龄3～15岁， 平均年龄6.5岁；病程5个月～9年， 平均病程18个月。所有患儿均有明显鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、憋气及睡眠不安等病史， 10例伴耳闷、听力下降。术前均常规行专科体检明确是否存在扁桃体肥大或慢性扁桃体炎， 所有患儿均行纤维鼻咽镜检查明确腺样体大小、是否堵塞后鼻孔及压迫咽鼓管咽口， 对于主诉耳部症状者行声阻抗检查以确定手术方式。　　1. 2 方法 气管插管全身麻醉， 加强气管导管固定于下唇正中， 患儿仰卧位稍垫肩， 放置Davis开口器， 并发扁桃体肿大或反复发炎者先切除扁桃体， 紧贴扁桃体被膜切开， 等离子刀头须始终朝向扁桃体， 边切割边止血直至将其完整切除， 7档消融， 3档止血。再经两侧鼻腔插入细导尿管， 另一端经口腔拉出， 两端钳夹固定， 适当力量将软腭向上牵拉暴露鼻咽部， 经口腔插入70鼻内镜， 充分暴露腺样体全貌并确认与后鼻孔、咽鼓管圆枕以及咽口的关系， 等离子刀头前端弧形弯曲， 经口腔伸入以蚕食法分层推进， 从下缘开始刀头朝向腺样体距组织约2 mm进行消融， 逐渐向侧缘扩展， 在处理咽鼓管周围腺样体时刀头应背对咽鼓管圆枕并保持一定距离避免灼伤， 后鼻孔附近勿消融过深， 容易出血， 如遇出血， 改电凝档及时止血， 9档消融， 5档止血。其中10例合并分泌性中耳炎患儿同时行耳镜下鼓膜穿刺置管术， 5例合并鼻息肉患儿行鼻内镜下鼻息肉切除术。术后全身应用抗生素3～5 d。　　2 结果　　手术均顺利， 术中出血量少， 2例术中软腭及悬雍垂背面灼伤（随访鼻咽镜创面愈合无粘连发生）， 1例上唇黏膜灼伤， 1例术后鼻出血经膨胀海绵填塞止血， 1例扁桃体创面下极出血急诊全身麻醉止血， 术后1周患儿鼻塞、张口呼吸、睡觉打呼症状明显改善。鼓室置管的患儿6周后拔管复查听力恢复正常。　　3 讨论　　各种因素导致的腺样体肥大是儿童常见病、多发病， 常见的并发症是合并扁桃体肥大导致上气道狭窄引起张口呼吸、打鼾， 严重者出现小儿睡眠呼吸暂停低通气综合征；咽鼓管口受压迫阻塞导致分泌性中耳炎；肥大的腺样体堵塞后鼻孔引起鼻窦引流障碍和黏膜水肿而并发慢性鼻窦炎[1]。严重时可引起特有的腺样体面容， 影响智力发育。所以， 一经确诊即须手术切除。　　腺样体切除手术方法较多， 包括传统的腺样体切除器切除法或腺样体刮匙切除法， 以及近年来较广泛开展的鼻内窥镜下经鼻或经口腔使用动力系统行腺样体吸切术[2-4]。传统的腺样体刮除术因不能直视下进行， 不能有效地刮除突入后鼻孔和双侧邻近咽鼓管口的病变， 且盲目下操作， 也容易引起咽鼓管咽口、圆枕的损伤、鼻咽部粘连， 损伤鼻中隔后缘等并发症[5]。随着内镜技术的发展使直视下切除腺样体成为可能， 鼻内镜下刨消器行腺样体切除克服了传统腺样体刮除术盲目和某些部位不易到达的缺点， 可经鼻或经口腔径路。儿童鼻腔狭窄经鼻腔腺样体手术易引起鼻黏膜的擦伤甚至有导致术后鼻腔粘连可能；用70镜从口腔入路， 能在监视器放大下直视手术， 避免了鼻腔入路增加鼻腔黏膜的损伤。电动刨消器有利于彻底切除腺样体组织， 减少复发， 缩短手术时间等诸多优点， 但使用切割器时容易切除组织过快、过多、过深， 导致术中出血须棉球压迫止血， 易引起局部组织水肿明显， 以及术后出血[6]， 甚至有引起颈椎脱位的可能[7]。　　低温等离子射频是以生理盐水作为递质， 形成等离子场， 打断细胞间的生物键， 低温（40～70℃）下形成切割和消融的作用， 导尿管适度的弹性牵拉作用， 使软腭游离缘及悬雍垂前移， 70鼻窦内窥镜下腺样体全貌以及与周围组织关系暴露清楚。等离子刀头适当弯折后以蚕食法进行无血精准切割， 能彻底清除位于边缘部位的腺样体， 而不至于损伤正常组织；因为是在70℃以下的低温发挥作用， 不会烫伤椎前筋膜、颈部神经、骨组织以及颈椎脊髓， 对保留的正常组织损伤轻， 术后创面整齐光滑， 利于术后假膜形成及创面的愈合， 减少感染及术后粘连机会。刀头中心的吸引通道可以吸引残留物和血液， 视野清除且不会因切割的腺样体脱落进入气道。对突入后鼻孔及咽鼓管圆枕周围的腺样体组织要彻底消融并注意保护咽鼓管圆枕， 后鼻孔周围与鼻中隔交界处的腺样体因易出血勿消融过深， 如遇出血应电凝档止血。对于扁桃体切除可以边消融切割边止血， 术野清晰， 特别对于合并扁桃体炎的患儿， 不需花过多时间分解粘连组织， 因能快速切换切割和止血， 手术中出血量极少且节省了术中压迫或缝合止血的时间， 真正达到无血手术。扁桃体切除后的疼痛被认为手术的损伤及对肌肉纤维（舌腭肌、舌咽肌和上咽括约肌）和环绕扁桃体床的神经末梢（迷走神经和舌咽神经）的暴露而引起的， 低温（40～70℃）操作对周边组织热损伤小， 反应轻， 水肿不明显[8]。Meta分析显示等离子扁桃体切除术较传统扁桃体剥离术具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、术后恢复正常饮食时间早等优势[9]。　等离子使用过程需注意以下几点：导尿管松紧适度以防止软腭的撕裂以及悬雍垂的缺血肿胀；当需要止血时不能误踩切割脚踏；避免悬雍垂及软腭背面的烧灼， 本组中有2例患儿出现悬雍垂及软腭背面局部的黏膜灼伤， 可能与当时刀头绝缘层不够长， 出水量不足、回吸不畅以及因为鼻咽部前后径空间暴露不够， 使得等离子刀头背面与软腭悬雍垂接触误伤， 需要对手术技巧和设备本身进一步改进以避免；出血的处理， 对于术中出血点及可疑出血点使用电凝档电凝10 s以上， 本组出现1例腺样体术后鼻腔出血予以膨胀海绵鼻腔填塞， 48 h后抽出无出血；1例扁桃体术后出血急诊全身麻醉下止血， 见扁桃体下极一小动脉搏动性出血， 予电凝后血止， 可能因电凝时间及凝血深度不够， 患儿清醒吞咽活动后血管断端开放， 引起出血。扁桃体术后出血多见于扁桃体下极， 可能因患儿张口度小， 扁桃体下极暴露不清， 手术中操作困难， 术中切除下极时易损伤血管， 有时会引起舌根血管的损伤， 使用加强的麻醉导管压于开口器压舌板下， 并将其固定于下唇正中以充分压迫舌根暴露扁桃体下极， 切割时刀头应朝向扁桃体避免向外侧切深， 对于术中可见搏动性出血宜使用双极电凝确切止血；非操作状态时及时松开脚踏避免意外灼伤（口腔黏膜、口角等）， 1例因未及时松开脚踏而导致上唇黏膜灼伤， 局部予以金霉素眼膏涂抹， 无后遗症状。以上证实低温等离子腺样体切除或并扁桃体切除术后患儿症状改善明显， 可同期行鼓膜置管治疗分泌性中耳炎以及鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎， 效果明显。　　总之， 正确熟练使用70鼻内镜下经口低温等离子射频消融技术治疗儿童腺样体肥大和（或）扁桃体肥大具有视野清晰、切除彻底、出血少、手术时间短、患儿术后切口反应及疼痛轻微、并发症少等优势， 手术疗效明显， 是一种安全可靠、微创的理想术式。　　参考文献　　[1] 沈康， 李文生， 赵征.腺样体肥大与IL-6及耳鼻喉并发症的相关性分析.重庆医学， 2013， 42（13）：1512-1514.　　[2] 毛永军， 王华林.鼻内镜下腺样体切除术.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2005， 12（1）：16.　　[3] 曾立刚.鼻内镜下经口腔切割吸引器腺样体切除术.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志， 2008， 16（2）：134-135.　　[4] 魏琳琦， 陶晋策.鼻内镜下动力系统切除肥大腺样体.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2008， 22（10）：466-467.　　[5] 杨羿容， 朱德姝， 徐小鸿， 等.鼻口联合动力系统腺样体吸割术与常规腺样体刮除术的对比.泸州医学院学报， 2011， 34（6）： 704-706.　　[6] 潘宏光， 李兰， 卢永田， 等.儿童腺样体切除术后出血原因分析. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2011， 46（6）：491-494.　　[7] 孙欣， 柳斌， 王瑾， 等.儿童腺样体切除术后颈椎半脱位原因分析.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2013， 48（8）：684-685.　　[8] 王杰， 董钏， 粱传余， 等.低温等离子刀扁桃体切除术的临床研究.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2005， 40（5）：382-383.　　[9] 江春容， 胡斌， 雍军， 等.低温等离子射频消融术切除扁桃体的安全性及可行性Meta分析.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2014， 21（11）：604-610.