2018三叉神经显微血管减压术24例临床分析

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【摘要】 目的 探讨应用三叉神经显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛术中避开与保留岩静脉的重要性。方法 选取24例原发性三叉神经痛患者进行保留岩静脉的显微血管减压术， 观察其临床效果。结果 本组术后早期疼痛缓解患者21例（87.5%）， 出院时延迟缓解3例（12.5%）；随访4个月～1年， 有1例复发（4.2%）；24例患者均无任何并发症出现。结论 利用显微血管减压术保留岩静脉治疗三叉神经痛， 能显著提高手术疗效， 避免术中损伤， 能够有效减少并发症的出现。　　【关键词】 原发三叉神经痛；显微血管减压术；岩静脉　　目前医学界治疗原发性三叉神经痛有很多办法， 但最有效的手术方式还是三叉神经显微血管减压术。但手术过程中岩静脉的损伤、切断会导致脑干和小脑坏死， 后颅窝硬膜下血肿等严重并发症。要减少并发症， 关键是要减少岩静脉的损伤。本文选择2009～2013年在本院手术治疗的24例原发性三叉神经痛患者， 进行保留岩静脉的显微血管减压术， 取得了显著疗效， 现总结如下。　　1 资料与方法　　1. 1 一般资料 本组24例患者中男11例， 女13例；年龄38～69岁。左侧三叉神经痛13例， 右侧11例。本组对象的典型表现为局限性、发作性的疼痛。且有明确的扳机点。疼痛分布：第一支痛3例， 第2支痛3例， 第3支痛6例， 第2、3支痛12痛。病程4个月～5年不等。　　1. 2 手术方法 患者采取全身麻醉后健侧卧位， 选取患侧乳突发际内斜切口， 与发际平行， 长4～5cm， 骨窗直径2.5 cm， 显露横窦与乙状窦边缘， 其上界暴露横窦下缘， 其下界接近枕髁， 其前界接近乙状窦背侧缘。Y形剪开硬膜。手术在显微镜下进行， 首先向内侧牵拉小脑半球， 使小脑桥脑池打开。吸出排空脑脊液后， 剪开蛛网膜， 逐步显露岩静脉以及面、听神经。充分显露探查三叉神经根部， 寻找压迫三叉神经的血管， 会发现三叉神经根部附近发现蛛网膜有不同程度增厚、粘连的情况， 对患者神经和血管有压迫和束缚。手术中， 自Meclel氏囊到三叉神经入脑干段（REZ）神经根部进行了暴露， 找到责任血管， 最常见的是小脑上动脉， 其次为小脑前下动脉、椎动脉及小脑后下动脉。将责任血管松解、分离（REZ）。将适当大小的Teflon棉片撕成团状放入责任血管与三叉神经根部之间。让责任血管不再靠近桥脑处及三叉神经根部， 使之缓解压力， 注意同时勿因减压材料造成新的压迫。仔细冲洗术区， 待无出血后， 严密缝合硬脑膜、肌层及皮肤， 逐层严密关颅。　　2 结果　　本组24例术后早期疼痛缓解患者21例（87.5%）， 出院时延迟缓解3例（12.5%）；随访4个月～1年， 有1例复发（4.2%）；24例患者均无任何并发症出现。　　3 讨论　　手术过程中合理而准确的定位乳突后一平坦区域称之为乳突后平台， 作为骨窗最理想的位置， 不会损伤横窦， 同时能有效避免静脉的损伤[1， 2]。作为小脑重要的引流静脉之一， 岩静脉接受来自脑干的脑桥横静脉、小脑半球上静脉、小脑上脚静脉、半球下静脉， 水平裂静脉、第四脑室外侧隐窝等静脉。后颅窝重要的引流静脉是注入到岩上窦的小静脉[3]。由于岩静脉干壁薄且短， 并且跨越蛛网膜下间隙呈游离悬空状， 长为（2.90.2）mm， 外径为（2.30.2）mm， 进行小脑角探查术内侧牵压小脑时， 要注意到岩静脉这一重要的解剖特征， 避免伤害。虽然进行电凝后将岩静脉切断能有效暴露手术视野， 但岩静脉的切断会导致脑干和小脑坏死， 后颅窝硬膜下血肿或小脑坏死， 是进行显微血管减压手术致患者死亡的重要原因。　　本组试验， 在探索三叉神经根部路径的过程中， 采用了避开和保留岩静脉的方法， 从岩静脉与面、听神经间隙间进入， 可全面保留包括岩静脉在内的血管的功能， 有利于找寻和处理责任血管， 有效避免手术中由于静脉被切而造成的小脑静脉性梗死的风险[4]。　　在实际操作中需注意以下几点：①在找寻责任血管时， 要尽量避免过快吸出脑脊液， 以防止小脑及组织由于过度退缩后造成的岩静脉撕裂引发出血， 或脑组织加速摆动而产生的供血障碍。②确认责任血管后， 将其分离向颅底推移使其离开三叉神经入脑干段， Teflon棉垫做成椭圆的棉絮样， 放置在血管及脑干之间， 避免其脱落。由于棉垫的脱落会导致责任血管重新压迫神经， 这也是患者后期复发的一个主要原因。手术中， 如遇到各种情况导致责任血管无法安全脱离REZ， 可采用责任动脉悬吊法。即将棉垫做出带状绕过血管， 然后使医用胶固定于岩骨硬膜上， 能取得较好的效果， 并能有效的减少并发症。③在层层关颅时， 要保证止血， 多次冲洗并检验有无出血情况。冲水时动作缓慢， 不能直接对颅神经和脑干冲洗， 避免损伤。关闭硬脑膜时， 要严密缝合后， 再用医用胶封闭， 在乳突气房上用骨蜡封填， 防止脑脊液发生渗漏。尚未发现责任血管的患者， 需要进行三叉神经感觉根部分切断术， 三叉神经感觉根的纤维靠近桥脑处时， 触觉在根的较前侧， 痛温觉在较后侧， 所以切断感觉根的外侧3/4部分， 能使三叉神经整个分布区的痛觉消失， 且能保留部分的触觉， 手术后患者面部疼痛感可缓解， 但有面部麻木的后遗症， 这也是该手术的一个缺憾[5]。　　综上所述， 利用显微血管减压术保留岩静脉治疗三叉神经痛， 能显著提高手术疗效， 避免术中损伤， 有效减少并发症的出现。　　参考文献　　[1] 于炎冰， 张黎， 徐晓利， 等.责任动脉悬吊法在显微血管减压术中的应用 .中华神经外科杂志， 2006， 22（12）：726-728.　　[2] 任崇文， 曲春城， 王志刚， 等. 三叉神经痛责任血管术中判定及手术疗效.中华医学杂志， 2013， 93（19）：1482-1485.　　[3] 马玉召， 王延伟， 张青， 等.显微血管减压术治疗三叉神经痛180例临床分析.中国实用神经疾病杂志， 2013， 16（12）：80-81.