2018内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌及癌前病

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【摘要】 目的 评价内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗上消化道早期癌及癌前病变效果。方法 医院采用ESD治疗上消化道早期癌及癌前病变58例， 采用EMR治疗36例。比较两组治疗效果。结果 EMR、ESD整块切除中完全切除、未完全切除率、并发症发生率、复发率、住院时间差异无统计学意义（P0.05）；EMR、ESD合计完全切除、未完全切除率差异具有统计学意义（P0.05）。结论 EMR、ESD均可治疗上消化道早期癌及癌前病变， EMR完全切除率高， 但其抑制肿瘤复发效果并无明显优势；ESD创伤更小， 切除更精确， 前景更广阔。　　【关键词】 内镜下黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术；消化道恶性肿瘤；早期；癌前病变　　消化系恶性肿瘤约占人类恶性肿瘤1/2以上， 在我国， 因饮食结构、社会环境的变化， 消化性恶性肿瘤发病率快速增长[1]。上消化道恶性肿瘤主要包括早期食管癌、胃癌等， 近年来因内镜技术的发展、进步， 上消化道恶性肿瘤早期、癌前病变检出率有所上升。外科手术是治疗上消化道早期癌及癌前病变主要方法， ESD、EMR是治疗消化道肿瘤常用方法， 前者适用于病灶较小肿瘤， 后者一次性切除效果好， 近年来内镜及治疗辅助器械迅速发展， EMR、ESD适应证与禁忌证有了一定变化。本次研究通过回顾性分析， 比较ESD、EMR治疗上消化道早期癌及癌前病变疗效、手术情况， 总结手术经验。现报告如下。　　1 资料与方法　　1. 1 一般资料 2011年1月～2014年5月， 医院收治并行ESD、EMR治疗上消化道早期癌变与癌前病变患者94例。其中采用ESD治疗58例， 采用EMR治疗36例。超声内镜下活检诊断55例。共有病灶94个， 其中31个位于食道、63个位于胃部。其中男67例、女27例， 年龄44～82岁、平均年龄（56.48.6）岁。所有患者均胃部不适怀疑有恶性病变诊断。EMR治疗食管癌：①绝对适应证， 局限于m1、m2层， 范围2/3食管管径， 直径30 mm， 病灶数目3～4个；②相对适应证：病变浸润至m3、sm1层， 直径30～50 mm， 范围3/4食管周径或环周浸润， 5～8个。EMR治疗早期胃癌：分化型腺癌、黏膜内癌、直径20 mm， 无溃疡形成。　　1. 2 方法 据常规内镜、超声内镜、放大内镜、活检病理诊断检查确诊。常规禁水食8 h， 部分患者需适当延长至10～12 h， 部分合并消化性疾病需对症治疗。术前30 min， 口服去泡剂与局部麻醉药， 若有必要肌内注射肌松药， 全身静脉麻醉， 常规监护， 部分患者需更换体位。以电凝标记病灶， 据边缘3～5 mm；黏膜下注射甘油果糖+靛胭脂+0.01%肾上腺素， 抬举病灶。EMR术， 选择合适的切除法如透明帽法、套扎器法、分片切出法等。ESD术， 亦遵循标记黏膜下注射切开病灶周围黏膜病变剥离创面处理标本处理， 术中可反复抬举病灶， 完全剥离， 若剥离困难， 可分块剥离。若出血、穿孔等并发症， 对症处置， 以电凝、止血夹止血， 若有必要适时终止手术， 中转开腹。术后， 禁食1～3 d， 静脉营养支持。经验性应用抗生素抗感染， 1～3 d， 必要时行胃肠减压。术后第1、4、8个月复查。　　1. 3 观察指标 观察两组完全切除率、未完全切除率、并发症发生率、复发率、住院时间。　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数标准差（ x-s）表示， 采用t检验；计数资料采用2检验。P0.05表示差异具有统计学意义。　　2 结果　　EMR整块切除32例， 其中完全切除27例， 未完全切除5例；分次切除4例， 完全切除1例， 未完全切除3例。ESD整块切除58例， 完全切除56例， 未完全切除2例；无一例分次切除。EMR、ESD整块切除中完全切除、未完全切除率差异无统计学意义（2=2.73， P=0.100.05）， 合计完全切除、未完全切除率差异具有统计学意义（2=6.38， P=0.010.05）；EMR术发生并发症5例、ESD发生并发症10例， 差异无统计学意义（2=0.19， P=0.670.05）。EMR并发症中术中出血4例、术中穿孔1例， ESD术中出血9例、术中穿孔1例。随访1～2年， 平均随访（17.45.5）个月， EMR复发1例、ESD复发1例， 差异无统计学意义（2=0.12， P=0.730.05）。EMR患者平均住院时间（9.82.0）d， ESD患者（8.91.4）d， 差异无统计学意义（P0.05）。　　3 讨论　　我国上消化道肿瘤发病率逐年上升， 上消化道恶性肿瘤死亡率居恶性肿瘤之首， 近年来因放大内镜、染色内镜等技术的广泛应用， 早期检出率显著上升。近年来， 电刀、圈套器等手术辅助器械的层出不穷， 为早期切除手术提供了条件。ESD、EMR治疗上消化道恶性肿瘤、癌前病变适应证与禁忌证已基本明晰， 及早切除， 有助于抑制疾病进展， 患者预后较理想， 在日本， 早期胃癌、食管癌5年内生存率可达90%， 3年内复发率可控制在5%以下[2]。本次研究显示， 本组患者随访1～2年， 平均随访（17.45.5）个月， 复发率2.13%。两种手术均有助于抑制肿瘤进展， 且无明显差异， 但从国外研究来看， ESD术更受医师青睐， 黏膜分片切除术适应证不断扩大， 已适用于绝大多数消化道恶性肿瘤治疗， 患者预后较好。无论何种治疗方法， 控制并发是手术重要目标， 疼痛、出血、穿孔、术后狭窄是最常见并发症， 现有资料表明ESD穿孔、出血风险相对更高[3]。ESD有助于保留正常肠道组织， 对于改善患者生命质量具有积极意义。　　综上所述， EMR、ESD均可治疗上消化道早期癌及癌前病变， EMR完全切除率高， 但其抑制肿瘤复发效果并无明显优势；ESD创伤更小， 切除更精确， 前景更广阔。　　参考文献　　[1] 曹付亮， 孙思予.超声内镜辅助下内镜下黏膜切除对食管黏膜层上皮下病变的诊疗价值.中国内镜杂志， 2009， 15（8）：785-788.　　[2] Sakamoto T， Matsuda T， Otake Y， et al. Predictive factor of local recurrence after endoscopic piecemeal mucosal resection. J Gastroenterol， 2012， 47（6）：635-640.　　[3] 徐国良， 罗广裕， 林世永， 等.内镜下黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗上消化道早期癌及癌前病变.中国内镜杂志， 2010， 16（10）：1013-1016.