[摘要] 目的 探讨TKA术中气囊止血带不同应用时机对出血量的影响，以期为临床应用提供依据。 方法 回顾性分析2012年1月～2015年6月接受单侧全膝关节置换术治疗的患者87例的临床资料，根据术中止血带应用时机的不同分为Ⅰ组，Ⅱ组和Ⅲ组。Ⅰ组气囊止血带在术前使用，在关闭切口前释放，然后止血、关闭切口、加压包扎；Ⅱ组在术前使用，在术毕加压包扎后释放；Ⅲ组在完成截骨后使用，至加压包扎后释放。比较三组术中出血量、总失血量、止血带应用时间，术后患者深静脉血栓以及肌间血栓形成的发生率，比较术后切口愈合情况，术后患者气囊止血带部位皮肤损伤情况。 结果 Ⅱ组术中出血量最少，Ⅲ组术后出血量和隐性出血量以及总失血量均最低，三组间比较，差异有高度统计学意义（P0.01）。Ⅰ组和Ⅱ组平均止血带使用时间均显著长于Ⅲ组（P0.01）。三组术后皮肤损伤情况比较，差异有统计学意义（P0.01）。三组深静脉血栓形成率比较差异无统计学意义（P0.05）；Ⅲ组肌间血栓形成率最低，其次为Ⅰ组，Ⅱ组最高，差异有高度统计学意义（P0.01）；Ⅰ组和Ⅱ组刀口红肿时间均显著长于Ⅲ组，差异有高度统计学意义（P0.01）。 结论 TKA手术中，在截骨完成后使用气囊加压止血带，在术后加压包扎后释放止血带，能够显著减少总失血量，减少术后并发症的发生，有利于患者的恢复。 [关键词] 全膝关节置换术；气囊止血带；深静脉血栓；皮肤并发症 [中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）31-0001-04 Effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA XU Lili1 LIN Li'na2 1.Operating Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China；2.Anesthesiology Department， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000， China [Abstract] Objective To discuss effect on bleeding and skin complications of different timing of the application of tourniquet in TKA， in order to provide base for clinical application. Methods Clinical data of 87 cases with TKA from Jan 2012 to Jun 2015 were respectively analyzed. All case were divided into group Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ according to different timing of the application of tourniquet. In group Ⅰ， tourniquet was used before operation， and was dismiss before closeing incision， then for hemostasis， wound closure and bandaged. In group Ⅱ， tourniquet was used before operation， and was dismiss after bandaged. In group Ⅲ， tourniquet was used after completion of the osteotomy， and was dismiss after bandaged. Blood loss in operation， the total blood loss， tourniquet time， DVT， myenteric thrombosis， wound healing and skin complications of three groups were compared. Results Compared in three groups， blood loss in operation of group Ⅱ was lest， and postoperative bleeding， recessive bleeding and total bleeding of group Ⅲ were lest， which showed significant difference in three groups（P0.01）. Tourniquet time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P0.01）. Skin complications of three groups showed significant difference（P0.01）. DVT rate of three groups showed no significant difference（P0.05）. Myenteric thrombosis rate of group Ⅲ was lowest， followed by groupⅠ， and groupⅡ was highest（P0.01）. Edge swelling time of group Ⅰand group Ⅱ was longer than group Ⅲ（P0.01）. Conclusion In TKA， to use tourniquet after completion of the osteotomy， and dismiss after bandaged， can reduce total blood loss and complications after operation， and which is conducive to patient recovery. [Key words] TKA； Tourniquet； DVT； Skin complications 全膝关节置换术是治疗骨性膝关节病的有效方法，而术中采用气囊止血带止血已经成为常规的止血方法。其优点是能够保证手术野的清晰，为骨-骨水泥提供更好的界面。但是，其也存在较多的缺点。例如长时间使用可导致神经麻痹、术后肢体肿胀、创口延迟愈合、皮肤损伤，甚至下肢术后静脉血栓形成等[1-3]。如何在保证其优势的同时，尽量减少其带来的医源性损伤，为手术护理工作中的关注点之一。本研究回归性分析87例患者的临床资料，根据应用时机不同分为三组，比较不同应用时机对出血量、皮肤损伤的影响，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2012年1月～2015年6月在我院行全膝关节置换术患者87例的临床资料，所有患者临床资料完整，均为单侧置换，初次手术，术中均使用气囊止血带，排除术前有静脉血栓的患者、凝血功能障碍的患者以及贫血的患者。其中男41例，女46例，年龄50～79岁，平均（63.87.4）岁。根据患者使用气囊止血带的时机不同分为三组：Ⅰ组27例，男13例，女14例，平均（64.17.2）岁。Ⅱ组26例，男11例，女15例，平均年龄（64.06.9）岁。Ⅲ组34例，男17例，女17例，平均（68.27.0）岁。三组患者一般资料具有可比性（P0.05）。 1.2 术中气囊止血带使用时机及护理 患者完善术前准备及术前检查，无手术禁忌证，硬膜外麻醉或者全身麻醉下手术，手术由同一个经验丰富的主任医师主刀。术前访视，向患者讲解术中要使用气囊止血带，并且使用的目的和重要性，并讲解使用时可能会出现的不适，取得患者的配合。确定患者无气囊止血带使用的禁忌证。术前检查绑扎部位皮肤情况，使患者做好该部位的清洁和保护。根据患者情况选择合适的气囊止血带，使用前检查止血带袖带以及气囊是否正常，压力表、时间表数值是否准确，检查患者加压止血部位皮肤情况是否完好。先将垫充物缠绕于大腿近端，缠绕时注意平整，再在大腿中上部位绑扎袖带，注意松紧度。使用时，抬高患肢，用橡胶驱血带完全驱血，充气加压，记录止血带使用时间。Ⅰ组在术前就使用止血带，在关节置换后，释放止血带，然后止血、关闭切口，加压包扎；Ⅱ组在术前使用，关节置换完成后，关闭切口，加压包扎，释放止血带；Ⅲ组术前不使用，在截骨完成后使用，至手术结束，加压包扎后释放。术中使用气囊止血带过程中，注意巡视，观察压力表变化，及时调整止血带内压，密切观察患者病情，观察患者对疼痛刺激的反应，当出现肢体疼痛剧烈、烦躁、出冷汗、不安、血压下降等情况时，及时通知麻醉医生。释放止血带时，可适当抬高患肢，使气囊压力逐渐降到0，避免快速放弃，预防血压下降而导致的止血带解除性休克。术中注意观察患肢的皮肤、色温等。 1.3 评价方法 计算失血总量、隐性失血量、实际失血量、输血情况、止血带使用时间，术后1周行彩超检查患肢深静脉血栓以及肌间静脉发生率。记录患肢并发症及住院天数。术后观察止血带加压部位皮肤，观察皮肤损伤情况，根据局部皮肤有无红肿、红肿范围，有无水泡，水泡大小数量，有无硬结，硬结直径，有无破损等评价皮肤受损情况[4]：优为局部皮肤轻微压痕，无红肿和水疱；良为局部皮肤压痕明显，轻微红肿，少量水疱，水疱小；差为皮肤局部大量水疱，部分有溃烂。 1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用均数标准差（xs）表示，三组间比较采用F检验，两组间比较采用组间t检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 三组患者失血量比较 Ⅱ组术中出血量最少，Ⅲ组术后出血量和隐性出血量以及总失血量均最低，差异有统计学意义（P0.01）。Ⅰ组术中出血量显著多于Ⅱ组；Ⅰ组术中出血量、术后出血量、隐性失血量、总失血量显著多于Ⅲ组；Ⅱ组术中出血量显著低于Ⅲ组，但是术后出血量、隐性失血量、总失血量均显著多于Ⅲ组，差异均有高度统计学意义（P0.01）。见表1。 2.2 三组患者手术时间及止血带使用时间比较 三组患者平均手术时间无显著差异（P0.05）。Ⅰ组和Ⅱ组平均止血带使用时间均显著长于Ⅲ组（P0.01）。见表2。 2.3 三组患者术后皮肤损伤情况比较 三组患者术后皮肤损伤情况比较，差异有统计学意义（P0.01），Ⅲ组皮肤优的比例显著高于Ⅰ组和Ⅱ组。见表3。 2.4 三组术后并发症比较 三组深静脉血栓形成率比较差异无统计学意义（P0.05）；Ⅲ组肌间血栓形成率最低，其次为Ⅰ组，Ⅱ组最高，差异有高度统计学意义（P0.01）；Ⅰ组和Ⅱ组刀口红肿时间均显著长于Ⅲ组，差异有高度统计学意义（P0.01）。见表4。 3 讨论 止血带在临床上的应用有较久的历史，最早应用在截肢手术中，上方或者下方紧缠绷带。在止血带使用的最初，其就伴随着争议。膝关节置换术中使用气囊止血带计数也有将近百年的历史。止血带的使用能够减少术中出血的同时，能够保证手术野的清晰。患肢感染、或有肿瘤细胞侵犯的患肢适当使用，在使用时应注意不应该驱血，动脉血栓、血管闭塞性脉管炎、断指再植的患肢应禁止使用止血带。一些特殊的骨折一般不建议使用止血带，踝部骨折在使用止血带后影响骨折愈合后踝关节的活动度，因此不建议使用止血带，而止血带在全膝关节置换术中的应用也存在争议。 在使用止血带前，应先检查止血带气囊、袖带是否正常，压力表、时间表显示的数据是否准确，检查使用止血带部位皮肤状况。在绑扎袖带前，应衬垫柔软的棉纱，减少对局部皮肤的损伤情况[5，6]。通常绑扎袖带的位置应带在手术区上10～15 cm处，主要基于无菌操作的考虑。全膝关节置换术中一般将止血带绑扎在大腿的中1/3，避免损伤神经，并且这个部位的肌肉组织不厚，不会影响到止血效果[7-10]。目前关于止血带所用的压力和时间并没有统一的标准。目前一般压力以及使用时间根据肢体情况、年龄、血压、肢体循环等指标个体化。 在全膝关节置换术中，使用止血带，延长期使用时间，可导致不同程度的神经损伤。在止血带使用过程中，受压的神经是否受到损伤与个体的耐受力不同有关。长时间使用止血带，可导致局部肌肉组织缺血水肿，导致神经进一步受到压迫，神经局部缺血缺氧，代谢紊乱，导致神经损伤[11，12]。为了预防使用止血带后导致神经受压损伤，目前主要通过控制止血带使用时间来预防，达到使用时限时，应暂时放气10～15 min，然后再充气使用。有学者也认为，短暂放气只能轻微降低减轻神经损伤的风险。有研究显示，止血带的使用可导致骨筋膜室综合佂的发生，因此在使用止血带时应严格控制压力限制和时间限制，任何术前和术后出现的肌肉僵硬肿胀都不能忽视。 全关节置换术中使用止血带可大致局部皮肤损伤，而损伤程度与使用的时间有关。另外，绑扎袖带时不够平整，绑扎不牢固，袖带在充气后发生偏移，均会导致皮肤压伤[13]。在本次研究中，袖带绑扎严格按照规定的方法绑扎。最后对三组患者术后皮肤损伤情况比较，结果显示，Ⅲ组的皮肤损伤最轻，Ⅰ组和Ⅱ组的损伤程度相当，这主要是因为Ⅲ组患者术中使用气囊止血带的时间最短，而Ⅰ组和Ⅱ组时间相当，Ⅱ组部分患者使用时间超过90 min，中间经过休息10 min后再次充气使用，总时间为两次使用之和。有研究显示，术中使用止血带对刀口的感染发生率也有一定的影响。有学者研究显示，术中是否使用止血带，术后刀口均会出现缺氧情况，但是使用止血带的患者术后刀口缺氧现象更为严重，这也是导致术后更容易发生感染的原因之一。在本研究中，Ⅲ组患者术后刀口红肿的时间最短，而Ⅰ组和Ⅱ组术后刀口红肿的时间相当，可能与Ⅲ组患者术中气囊止血带的使用时间最短有关。 本研究中Ⅲ组患者无深静脉形成病例，Ⅰ组和Ⅱ组患者分别有1例和3例患者发生深静脉血栓形成，但是三组间统计学比较差异不显著。关于止血带的使用是否增加了下肢深静脉血栓形成的几率以及肺栓塞的发生率目前在学界存在争议。有的学者认为术中使用止血带并不会增加深静脉血栓的形成，但是目前大多数学者均认为术中使用止血带可增加深静脉血栓形成的几率[14，15]。本次研究中三组间无显著差异，考虑可能与纳入研究的样本数过少有关，希望在今后的研究中能够增加样本量，进一步探讨在TKA手术中气囊止血带使用的时机对下肢深静脉血栓形成的影响。虽然三组深静脉血栓形成的发生率比较没有明显差异，但是Ⅱ组患者肌间静脉血栓形成的发生率最高，说明在TKA手术中整个过程都使用气囊止血带能够增加肌间静脉血栓形成的发生率。 止血带的使用主要是为了减少患者的失血量。本研究中Ⅱ组患者术中的出血量最低，其次为Ⅲ组患者，Ⅰ组患者术中出血量最高。Ⅱ组患者从术前开始使用止血带，直至缝合切口，加压包扎后释放止血带，在整个手术过程中都使用止血带，因此术中出血量最低。而Ⅲ组患者在截骨后开始使用止血带，在加压包扎后释放止血带，Ⅰ组患者在手术开始前使用止血带，直至关节置换后释放止血带，然后止血，关闭切口，加压包扎。这提示，在截骨完成前的出血量要少于关节置换后释放止血带的出血量。Ⅲ组患者术后出血量、隐性出血量以及总出血量均最低。Ⅰ组和Ⅱ组总的失血量相当。止血带的使用导致缺血再灌注损伤，激活纤维容积系统，导致凝血机制发生变化，从而导致术后大量失血，另外术后截骨面骨窗渗血，这些是导致隐形失血的主要原因。另外，研究显示，术后红细胞因手术创伤、应激、麻醉等因素而导致脂质过氧化增强，导致红细胞破坏增加，存活能力下降，这也是导致术后隐性失血的原因之一[16-18]。并且术后红细胞破坏导致贫血，容易导致伤口感染，愈合慢等风险[19，20]。本研究结果显示，Ⅲ组患者术中使用止血带时间最短，而术后的隐性失血量最少，总失血量最少，说明从截骨后开始使用止血带后，直至加压包扎后释放，能够减少患者术后失血量及隐性失血量，从而减少总的失血量。 综上所述，TKA手术中，在截骨完成后使用气囊加压止血带，在术后加压包扎后释放止血带，能够显著减少总失血量，并且患者总的使用气囊加压止血带的时间最短，减少了皮肤损伤的情况、术后肌间静脉血栓形成的几率，以及缩短术后切口缺血而导致红肿时间，有利于患者的恢复。 [参考文献] [1] 黄国雄，潘振斌. 气囊止血带在骨科四肢手术的应用进展[J]. 华夏医学，2014，27（3）：180-183. 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发表于 2018-8-18 19:31:35