2018定坤丹临床应用的系统评价

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　　[摘要]定坤丹是妇科经典成药的代表者，具有补益肝肾，益气养血，调经舒郁，活血止痛。用于治疗肝肾不足、气血两虚、气滞血瘀引起的月经不调、经行腹痛、崩漏下血、赤白带下、血晕血脱、不孕、产后诸虚以及骨蒸潮热等妇科常见病。近年来关于定坤丹的新用途屡见报道，其在临床应用价值值得进一步挖掘。该文就定坤丹建国以来的临床应用及研究进展进行简要论述，并对其随机对照试验进行概括。　　[关键词]定坤丹；妇科疾病；随机对照试验　　定坤丹始于清代乾隆年间（1739年），当时后宫嫔妃郁血成疾、身体虚弱，影响皇族的嗣衍。时值京师太医院召集全国名医编撰《医宗金鉴》之际，乾隆特命把后宫嫔妃的这些病症列入研究项目，于是就拟出集当时全国名医经验和智慧的结晶，后宫嫔妃服用后效果甚佳，乾隆大喜，遂赐名定坤丹，而且列为宫帏圣药，专供内廷使用。后来，太谷籍监察御史孙廷夔，因其母病，遂设法从太医院抄出此方，成功治愈母亲的疾病。之后定坤丹秘方又辗转机缘落入广盛号药店，开始作为商品制售，因服之功效奇绝，遂在民间声名鹊起。　　定坤丹由红参、鹿茸、西红花、鸡血藤膏、白芍、熟地黄、当归、黄芩、香附、茺蔚子、川芎、延胡索等30味名材贵中药组成。其配伍独特，炮制讲究，具有补益肝肾、益气养血、调经舒郁、活血止痛等作用。用于治疗肝肾不足，气血两虚，气滞血瘀所致的经行先期或后期、经量或多或少、经行腹痛、崩漏下血、赤白带下、血晕血脱、不孕、产后诸虚和骨蒸潮热等作用。如今定坤丹在临床上的使用范围越来越广，不仅女性能用，男性也能用，有关其临床的研究也不断增加，因此本研究主要运用循证医学的方法，评价定坤丹的临床疗效和安全性，并对符合条件的试验研究再进行定量Meta分析，从而客观的总结定坤丹在研究中存在的问题和不足，为今后的研究提供方法学的指导，并对临床用药提供有效的证据，发掘中医药这一伟大的宝库。　　1资料与方法　　1.1检索策略及文献来源　　以定坤丹、月经失调、闭经、不孕、痛经、崩漏、产后病、绝经前后诸证等为关键词。通过计算机检索包括：中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）和万方数据库。考略到目前中成药的研究主要在国内，国外报道的极少，故本次评价未收索外文相关数据库。　　1.2文献纳入排除标准　　1.2.1纳入标准①随机对照试验和半随机对照试验，无论是否使用盲法；②研究对象为定坤丹适应症的患者，包括月经失调、痛经、崩漏、闭经及绝经前后诸症；③治疗措施：治疗组为定坤丹，对照组为其他中成药和常用的西药；④组间均衡性好，具有可比性；⑤疗效指标以无效率计算。　　1.2.2排除标准①非随机对照试验的临床研究文献；②治疗组非定坤丹，而对照组为定坤丹；③经验总结、个案报道、综述、理论研究、实验研究、报纸等类型文献；④非药物疗法的文献包括针灸、推拿、拔罐等文献；⑤重复文献看做1篇文章。　　1.3文献筛选　　通过阅读文献的标题和摘要，按照纳入标准进行初步筛选，对于不确定的文献先归为纳入范畴；获取完整文献，阅读全文，确定最终纳入文献。　　1.4纳入文献的方法学质量评价　　每一篇文献都由2名研究人员进行质量评价，如遇分歧通过讨论解决，需达意见一致。　　对文献质量的评价Cochrane协作网推荐采用由方法学家、编辑和系统评价员共同制定的新的偏倚风险评估工具，包括①随机分配方法是否正确；②是否有分配方案隐藏；③是否使用盲法；④是否有不完整数据偏倚；⑤是否有选择性偏倚；⑥其他偏倚。针对每1项研究结果，对上述6条作出是（低度偏倚）、否（高度偏倚）和不清楚（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。①，②，⑤用于评价每1篇纳入研究的偏倚风险，其余3条则需针对每一篇纳入研究中的不同研究结果进行评估，强调同一研究中不同结果受偏倚影响程度不同[1]。　　1.5数据提取　　收集文献的相关数据资料：①一般资料：题目、作者、发表日期和来源等；②研究特征：研究对象的一般情况、各组病人的基线可比性、试验的设计方案及干预措施；③结局指标；④若含有多组研究的试验时，提取与本文相关的试验组与对照组；⑤不良反应、失访退出及随访情况等。　　1.6观察指标　　有效率，无效率。　　1.7统计分析　　使用Cochrane协作网（www.Cochrane.org）提供的Revman5.2版统计软件进行分析。　　1.7.1异质性检验Meta分析前要先做临床异质性分析，通常有异质性的资料不能直接合并，在合并数据之前应该排除方法学异质性和临床异质性明显的资料再基于数据计算的结果来检验，异质性检验方法有以下2种：定性分析（P），P0.10肯定没有异质性；P0.05，P肯定有异质性；0.052检验），I2=0%时无异质性，I2/sup越大，异质性越大；I2描述了去除抽样误差后的异质性。一般说来，用I2=25%，50%，75%将异质性划分为低、中、高，I250%可认为有实质性的异质性。如同质性好采用固定效应模型进行Meta分析，若同质性不好进行异质性原因分析，消除异质性，只有在不能通过有效的方法消除异质性时，才考虑采用随机效应模型行Meta分析。
　　1.7.2合并统计量的分析Meta分析需要将多个同类研究的结果合并成某个单一效应量或效应尺度，即用某个合并统计量反映多个同类研究的综合效应。若需要分析的指标是二分类变量，可选择比值比OR、相对危险度RR为合并统计量，用于描述多个研究的合并结果。　　1.7.3合并统计量的检验根据Z（u）值得到该统计量的概率P。若P0.05，多个研究的合并统计量有统计学意义；若P0.05，多个研究的合并统计量没有统计学意义。　　可信区间法，当试验效应指标为OR或RR时，其值等于1时试验效应无效，此时其95%的可信区间若包含了1，等价于P0.05，即无统计学意义；若其上下限不包含1（均大于1或均小于1），等价于P0.05，即有统计学意义。　　2结果　　2.1文献检索的情况　　CNKI检出82篇文献、VIP数据库检出53篇文献、CBM检出30篇文献、万方数据库检出83篇文献，其中大多是近30年的文献，相关临床研究还是较少。而且在清朝至建国初有关定坤丹的记载很是匮乏，这与早期定坤丹作为宫廷用药的保密性密切相关，后来主要是由于战乱的关系。通过阅读题目和摘要，剔除重复、文摘短文、综述、经验总结、个案报道、理论及实验研究等，初步筛选后，再逐篇阅读全文，根据纳入排除标准，选出随机及半随机对照试验共有7篇（痛经4篇、闭经1篇、不孕2篇）。